Приложение N 2. Заявление о назначении лица, осуществляющего постинтернатный патронат над несовершеннолетним (ей)

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации г. Мурманска от 24 февраля 2015 г. N 469 в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 2
(с изменениями от 24 февраля 2015 г.)

                                           Начальнику отдела   опеки   и

                                           попечительства       комитета

                                           по  образованию администрации

                                           города              Мурманска

                                           _____________________________

                                                  (ФИО заявителя)

                                           ____________________________,

                                           зарегистрированного (ой)   по

                                           адресу: _____________________

                                заявление

     Прошу назначить меня лицом, осуществляющим постинтернатный патронат

   над несовершеннолетним (ей): ________________________________________

     ___________________________________________________________________

           (Ф.И.О. несовершеннолетнего (ей, их), дата рождения)

     обучающимся (ейся) в ______________________________________________

                         (наименование профессиональной  образовательной

                          организации,    образовательной    организации

                                       высшего образования)

     и проживающим (ей) по адресу: _____________________________________

   и  заключить  со мной договор о постинтернатном патронате в отношении

   несовершеннолетних.

     С условиями  организации постинтернатного патроната ознакомлен (а).

     "____" ___________ 20__ г.                _________________________

     Регистрационный номер _________

     "____" ___________ 201_ г.

     ____________________________________

     (подпись лица, принявшего заявление)