Приложение N 5. Заявление о выдачи свидетельства о выделении социальной выплаты на приобретение(строительство) жилого помещения

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации Кандалакшского района Мурманской области от 20 ноября 2015 г. N 1809 настоящее приложение изложено в новой редакции, вступающей в силу со дня официального опубликования названного постановления и распространяющейся на правоотношения, возникшие с 15 октября 2015 г.

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 5
к Правилам
(с изменениями от 18 марта 2014 г., 31 августа,
20 ноября 2015 г.)

                                                              Форма

                                 Главе администрации муниципального

                                 образования Кандалакшский район

                                 от гражданина (-ки) ______________

                                 __________________________________

                                           (Ф.И.О.)

                                 проживающего (-ей) по адресу:

                                 _________________________________,

                                 Контактные телефоны_______________

                                 __________________________________

                           ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу выдать мне, ___________________________________________,

                              (Ф.И.О., дата рождения)

паспорт: серия ____ N _________, выданный _________________________

"___" ______________ _____ г., свидетельство о выделении социальной

выплаты   на   приобретение  (строительство)  жилого  помещения  на

территории ________________________________________________________

__________________________________________________________________.

             (наименование муниципального образования)

Состав семьи:

супруга (супруг)__________________________________________________,

                           (Ф.И.О., дата рождения)

паспорт: серия ____ N _________, выданный _________________________

"___" _________ ____ г., проживает по адресу: _____________________

__________________________________________________________________;

дети:

N п/п	Ф.И.О.	Дата рождения	Серия, номер свидетельства о рождении, кем и когда выдано	Проживает по адресу

     Согласен (-на) на   исключение   меня  из очереди на улучшение

жилищных   условий   после   приобретения   (строительства)  жилого

помещения   с    использованием    средств    социальной   выплаты,

предоставляемой на основании свидетельства.

К заявлению мною прилагаются следующие документы:

1) ________________________________________________________________

         (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

2) ________________________________________________________________

         (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

3) ________________________________________________________________

         (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

4) ________________________________________________________________

         (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

5) ________________________________________________________________

         (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

6) ________________________________________________________________

         (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

7) ________________________________________________________________

         (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

8) ________________________________________________________________

         (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

9) ________________________________________________________________

         (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

10) _______________________________________________________________

         (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

11) _______________________________________________________________

         (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

12) _______________________________________________________________

         (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

С условиями получения и использования свидетельства ознакомлен (-а)

и обязуюсь их выполнять

___________________                    ____________________________

    (подпись)                             (расшифровка подписи)

___________________

      (дата)

Совершеннолетние члены семьи с заявлением согласны:

1) _____________   _____________________   ________

     (подпись)     (расшифровка подписи)    (дата)

2) _____________   _____________________   ________

     (подпись)     (расшифровка подписи)    (дата)

3) _____________   _____________________   ________

     (подпись)     (расшифровка подписи)    (дата)