Приложение N 1. Заявление на включение в Регистр региональных льготников

Приложение N 1
к Порядку(с изменениями от 26 февраля 2016 г.)

Руководителю (главному врачу) МО                          

______________________________________________

от ____________________________________________

______________________________________________

(Ф.И.О. полностью)                       

Паспортные данные: ___________________________

______________________________________________

(серия, номер)                              

______________________________________________

(кем и когда выдан паспорт)                   

______________________________________________

контактный телефон, с указанием кода города          

(оператора связи)                                                     

______________________________________________

Проживающего (ей) по адресу: __________________

______________________________________________

______________________________________________

Заявление
на включение в Регистр региональных льготников

Прошу включить _______________________________________________________________________                                                           (Фамилия, имя, отчество полностью) в регистр региональных льготников, имеющих право на получение лекарственных препаратов, медицинских изделий и специализированных продуктов лечебного питания за счет средств областного бюджета на основании __________________________________________________________________________ Дата рождения: ________________________________________________________________________                                                                              (число, месяц, год рождения) Адрес регистрации; ____________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ СНИЛС: ______________________________________________________________________________ Документ (паспорт, свидетельство о рождении): ____________________________________________ _____________________________________________________________________________________                                                (наименование, серия, N документа) "__" _________ 20 ____ г.                                                                      _______________________                                                                                                                  (подпись заявителя) Подпись представителя _________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________               (указать документ, подтверждающий полномочия представителя гражданина                                              в установленном законом порядке) "__" _________ 20 ____ г. Заявление принял, документы проверил ___________________________________________________                                                                            (подпись, расшифровка подписи, дата) Заявление и прилагаемые документы проверил, согласовываю включение гражданина в регистр региональных льготников ______________________________________________________________________________________                                           (подпись, расшифровка подписи, дата) Ввел сведения в Регистр региональных льготников __________________________________________                                                                                        (подпись, расшифровка подписи, дата) ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------                                                                 (линия отрыва) Заявление на включение в Регистр региональных льготников принял ___________________________ ______________________________________________________________________________________                                                (подпись, расшифровка подписи, дата)