Приложение N 3. Заявление / Дополнительная заявка медицинской организации на рассмотрение назначения жизненно необходимых лекарственных препаратов (ЛП), медицинских изделий (МИ) и специализированных продуктов лечебного питания (СПЛП), не входящих в льготные перечни, утвержденные федеральными и региональными нормативными правовыми актами, не входящих в утвержденную заявку медицинской организации (СЗ) и по торговым наименованиям (ТРН) и/или при изменении схем лечения (увеличении разовых и суточных доз).

Приложение N 3
к Порядку
(с изменениями от 12 декабря 2013 г.,
26 февраля 2016 г.)

Заявление / Дополнительная заявка (нужное подчеркнуть)

медицинской организации на рассмотрение назначения жизненно необходимых лекарственных препаратов (ЛП), медицинских изделий (МИ) и специализированных продуктов лечебного питания (СПЛП), не входящих в льготные перечни, утвержденные федеральными и региональными нормативными правовыми актами, не входящих в утвержденную заявку медицинской организации (СЗ) и по торговым наименованиям (ТРН) и/или при изменении схем лечения (увеличении разовых и суточных доз).

Штамп МО

Наименование МО ______________________________________________________________ код МО Фамилия, имя, отчество пациента ______________________________________________________________________________________ Место жительства пациента (город, район) ______________________________________________________________________________________

Дата рождения пациента	N страхового полиса	СНИЛС	Код категории льготы

II. Обоснование назначения ЛП, МИ, СПЛП ЛП (МНН) /ИМН/СПЛП __________________________________________________________________ форма выпуска, ед. изм. ________________________________________________________________ Код МКБ ________ Клинический диагноз (основной, сопутствующие заболевания, осложнения): ______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________

Цель назначения (нужное подчеркнуть): базисная, небазисная терапия, Ф.И.О., специальность врача, рекомендовавшего и/или назначившего ЛП/МИ/СПЛП

______________________________________________________________________________________

ДЛЯ ЛП - наличие в актуальном перечне лекарственных препаратов для медицинского применения, в том числе лекарственных препаратов для медицинского применения, назначаемых по решению врачебных комиссий медицинских организаций

______________________________________________________________________________________

ДЛЯ ЛП - наличие в актуальном перечне жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов

______________________________________________________________________________________ Наличие в стандартах медицинской помощи на амбулаторном этапе лечения ___________________________________________________________ (указать приказ Минздрава РФ) Соответствие показаний к применению ЛС диагнозу _________________________________________ и наличие/отсутствие противопоказаний по возрасту _________________________________________

Ранее назначались ЛП:

Название ЛП из Перечня	Дата назначения	Суточная доза	Продолжительность курса лечения(дни)	Проявления (подробная запись)
				неэффективности	непереносимости

Принимаются в настоящее время:

Название ЛП из Перечня	Дата назначения	Суточная доза	Продолжительность курса лечения (дни)

Дата последней консультации главного внештатного специалиста Министерства здравоохранения Мурманской области

(Ф.И.О.) _________________________________.

III. Данные по расчету потребности В ЛП / МИ / СПЛП

	Медицинская организация	К проекту решения Комиссии
Наименование ЛП (МНН)/ МИ/СПЛП
Форма выпуска, ед. изм. <*>
Путь введения
Разовая доза (ед. изм.)
Суточная доза (ед. изм.)
Месячная доза (ед. изм.)
Курсовая Доза (ед. изм., упаковка)
Длительность курса (дни)
Примерная средняя стоимость курса лечения на 1 месяц на фармрынке Мурманской области (руб.)
Даты разрешения: от ______ до ___

<*> табл., др., амп., мл и др.

Ф.И.О. лечащего врача _________________________________________________________________ Ф.И.О. зав. поликлиническим отделением (поликлиникой) ____________________________________ Дата и N решения ВК Контактный телефон в МО МП МО Электронная почта Наименование ТО _____________________________________________________________________ Ф.И.О. эксперта ТО ____________________________________________________________________