Приложение N 1. Заявление о включении в состав участников долгосрочной целевой программы

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации г. Мурманска от 13 февраля 2015 г. N 384 в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 1
к Административному регламенту(с изменениями от 26 апреля 2013 г.,
10 апреля 2014 г., 13 февраля 2015 г.)

Регистрационный номер ______         _____________________________

                                              (Кому)

"___" _______________ 201__ г.       от___________________________

_______________________                    (ФИО заявителя)

   (подпись лица,                    ____________________________,

 принявшего заявление)               проживающего (ей) по адресу в

                                     настоящее время _____________

                                     _____________________________

                                     контактный телефон __________

                                     моб. тел. ___________________

                           ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу включить в состав участников подпрограммы  "Обеспечение

жильем молодых и многодетных семей города Мурманска" на  2014-2018

годы  семью,  в  состав  которой входят:

1. Супруг (отец) ________________________________________________,

                 (фамилия,   имя,    отчество,   дата   рождения)

паспорт серия ________ N ________, выдан ________________________,

                                               (кем, когда)

зарегистрированный по адресу: ___________________________________,

место работы ____________________________________________________.

2. Супруга (мать) _______________________________________________,

                  (фамилия,   имя,   отчество;   дата   рождения)

паспорт серия ________ N ________, выдан ________________________,

                                               (кем, когда)

зарегистрированный по адресу: ___________________________________,

место работы ____________________________________________________.

3. Дети:

3.1 ______________________________________________________________

                    (ф.и.о., дата рождения)

свидетельство о рождении/паспорт  (для ребенка, достигшего 14 лет)

(ненужное  вычеркнуть)  серия  _______  N _________, выданное (ый)

_______________________________________________________ ______ г.,

зарегистрированный (ого) по адресу: _____________________________.

3.2. _____________________________________________________________

                    (ф.и.о., дата рождения)

свидетельство о рождении/паспорт (для  ребенка, достигшего 14 лет)

(ненужное  вычеркнуть)  серия  _______  N _________, выданное (ый)

_______________________________________________________ ______ г.,

зарегистрированный (ого) по адресу: _____________________________.

3.3. _____________________________________________________________

                   (ф.и.о., дата рождения)

свидетельство о рождении/паспорт (для ребенка,  достигшего 14 лет)

(ненужное  вычеркнуть)  серия  ___________________,  выданное (ый)

_______________________________________________________ ______ г.,

зарегистрированный (ого) по адресу: _____________________________.

4. Признаны нуждающимися в жилом помещении с "___" ________ ___ г.

5. Предполагаемыми источниками  средств на покрытие разницы  между

стоимостью  жилья и размером  предоставляемой  социальной  выплаты

являются (отметьте нужные источники  средств,  указав их  размер):

- продажа имеющегося жилья (сумма, руб.) ________________________;

- получение ипотечного кредита (сумма, руб.) ____________________;

- использование сбережений (сумма, руб.) ________________________;

- другие источники (сумма, руб.) ________________________________.

6. Доход семьи составляет:

ФИО члена семьи	Название источника дохода (место работы)	Сумма дохода за последние 6 мес. (руб.)	Средний месячный доход (руб.)

Средний совокупный доход семьи в месяц: __________________ (руб.).

Доход на одного члена семьи в месяц: _____________________ (руб.).

7. Члены семьи имеют в собственности  следующие  виды  недвижимого

имущества (да/нет):

- жилье (адрес, общ. площадь, кв.м) _____________________________;

- незастроенные участки земли ___________________________________;

- дачи и садовые домики _________________________________________;

- другие виды недвижимости ______________________________________.

8. Планируем рождение  ребенка в период с 2015 по 2017 годы.  Если

ДА, то в каком году? в 20___ году.

В  случае,  если  на  момент  подачи   заявления   супруга  (мать)

беременна,   указать   срок   беременности   ___________   недель.

Я и члены моей семьи:

- подтверждаем,  что   сведения,   предоставленные   в   настоящем

заявлении, достоверны;

-  согласны       на      обработку      персональных      данных.

С условиями участия в подпрограмме  "Обеспечение жильем молодых  и

многодетных  семей  города  Мурманска"  на   2014-2018   годы,   а

также     порядком      предоставления      социальных      выплат

ознакомлен (ны)  и  обязуюсь  (обязуемся)  их выполнять.

     К заявлению прилагаются  следующие документы  (проставить Х):

N п/п	Наименование документа	Супруг (отец)	Супруга (мать)	Дети
	Копии паспортов
	Копия свидетельства о рождении (усыновлении) ребенка младше 14 лет
	Копия свидетельства о заключении брака или о расторжении брака
	Копия постановления администрации города Мурманска о признании молодой семьи нуждающейся в жилом помещении
0.

"__" _________ 20__ г.                               _____________

                                                       (подпись)

------------------------------------------------------------------

                         (линия отрыва)

                           Расписка

Заявление и прилагаемые к нему  согласно перечню документы приняты

Регистрационный номер ___________________ "__" ___________ 20__ г.

______________________________ _________ _________________________

     (должность лица,)         (подпись)   (расшифровка подписи)

   принявшего заявление

Конт.тел. _______________________