Приложение N 3. Заявление родителей (единственного родителя) о назначении ребёнку опекуна (попечителя)

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации г. Мурманска от 10 марта 2015 г. N 664 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 3
к административному регламенту

                              Заместителю главы администрации города

                              Мурманска - начальнику управления

                              ___________________________________________

                              административного  округа  города Мурманска

                              от ________________________________________

                                 (фамилия, имя, отчество одного родителя)

                              паспорт ___________________________________

                                               (серия, номер)

                              выдан _____________________________________

                                             (когда и кем выдан)

                              от ________________________________________

                                (фамилия, имя, отчество второго родителя)

                              паспорт ___________________________________

                                              (серия, номер)

                              выдан _____________________________________

                                             (когда и кем выдан)

                              зарегистрированных  по  адресу: г. Мурманск

                              ___________________________________________

             Заявление родителей (единственного родителя)

              о назначении ребёнку опекуна (попечителя)

     Мы (Я), ____________________________________________________________

            (фамилия, имя, отчество родителей или единственного родителя)

  просим (прошу) на период с ______________ по ________________ назначить

  гражданина (гражданку) ________________________________________________

                              (фамилия, имя, отчество, дата рождения

  ______________________________________________________________________,

    гражданина (гражданки), степень родства по отношению к ребёнку)

  паспорт ______________________________________________________________,

        (серия, номер паспорта гражданина (гражданки), когда и кем выдан)

  зарегистрированного по адресу: _______________________________________,

                                        (указать адрес регистрации)

  фактически проживающего по адресу: ___________________________________,

                                  (указать адрес фактического проживания)

  опекуном (попечителем) нашего (моего) ребёнка ________________________.

                                                (фамилия, имя, отчество

                                                 дата рождения ребенка)

  Необходимость временного назначения опекуна (попечителя) нашему (моему)

  ребёнку связана с тем, что ____________________________________________

                            (указываются уважительные причины, по которым

  _______________________________________________________________________

    родители не могут временно исполнять свои родительские обязанности)

  Письменное согласие гражданина (гражданки) ____________________________

                                             (фамилия, имя, отчество)

  с временным назначением его (её) опекуном (попечителем)  нашего (моего)

  ребёнка,  заключение органа  опеки и попечительства  о возможности быть

  опекуном (попечителем) имеется.

  __________                                          ___________________

    (дата)                                                 (подпись)