Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Выдача разрешения (согласия) на
осуществление ухода за
нетрудоспособным гражданином обучающимся,
достигшим возраста 14 лет,
в свободное от учебы время"

                            Начальнику отдела опеки и попечительства

                            комитета по образованию администрации

                            города Мурманска

                            от______________________________________

                                    (фамилия, имя, отчество)

                         Заявление

Я, ________________________________________________________________,

              (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

документ, удостоверяющий личность:_________________________________,

                                        (когда и кем выдан)

зарегистрированный (-ая) по адресу:________________________________,

                                       (адрес места жительства,

                                     подтвержденный регистрацией)

фактически проживающий (-ая) по адресу:_____________________________

                                         (адрес места фактического

                                                 проживания)

___________________________________________________________________,

обучающийся (-аяся) в_______________________________________________

                          (указать класс и полное название

                             образовательной организации,

                               в которой обучается)

___________________________________________________________________,

прошу дать мне разрешение (согласие) в  свободное  от   учебы  время

осуществлять     ухода      за     нетрудоспособным      гражданином

___________________________________________________________________,

          (фамилия, имя, отчество гражданина, год рождения)

проживающим по адресу:______________________________________________

____________________________________________________________________

____________________                            ____________________

       (дата)                                         (подпись)