Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Прием заявлений,
документов, а также
постановка граждан
на учет в качестве
нуждающихся в жилых помещениях"

                                     Главе администрации

                                     _______________________________

                                     (наименование органа местного

                                     самоуправления)

                                     от_____________________________

                                                  (Ф.И.О.)

                                     ______________________________,

                                      проживающего(ей) по адресу:

                                     _______________________________

                                     _______________________________

                            Заявление

   Прошу принять меня и членов моей семьи в количестве ____ человек:

____________________________________________________________________

                    (указать родственные отношения)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

на учет граждан в качестве  нуждающихся   в   жилых  помещениях   по

договорам социального найма.

    и члены моей семьи занимаем_____________________________________

                                 (комнату, квартиру жилой/общей

                                      площадью кв. метров)

по адресу: _________________________________________________________

   Других жилых помещений я и члены семьи не имеем (имеем)

____________________________________________________________________

(указать иные, кроме занимаемого, жилые помещения, в т.ч. и

принадлежащие на праве собственности)

   Гражданско-правовых сделок с жилыми помещениями в последние 5 лет

я и члены моей семьи не совершали (совершали).

   Я и члены моей семьи имеем (не имеем) льготы  по   предоставлению

жилых помещений (право на дополнительную жилую площадь,  обеспечение

жилыми             помещениями      вне     очереди     и      т.д.)

____________________________________________________________________

                          (указать вид льготы)

1. Сведения об имуществе *

1.1. Недвижимое имущество

N п/п	Ф.И.О. заявителя и членов его семьи	Вид имущества	Вид собственности	Адрес	Площадь (кв. м)	Стоимость (руб)

* Указываются жилые дома, квартиры, дачи, гаражи и иные строения и сооружения, а также земельные участки общей площадью более 600 кв. метров.

1.2. Транспортные средства

N п/п	Ф.И.О. заявителя и членов его семьи	Вид и марка транспортного средства	Вид собственности	Место регистрации	Стоимость (руб)

Итого стоимость имущества, находящегося в моей личной  собственности

и собственности членов моей семьи, составляет _________________ руб.

2. Сведения о доходах, полученных за период
с ____20___ года по _____ 20____ года **

N п/п	Ф.И.О. заявителя и членов его семьи	Вид дохода	Размер дохода (руб.)

** Не заполняется гражданами, имеющими право на обеспечение  жилыми

помещениями без анализа имущественной и жилищной составляющих.

    Итого доход семьи за период (с ______________ по ______________)

составляет _____________________________________________________руб.

Я и члены моей семьи подтверждаем достоверность и полноту сведений, указанных в заявлении.

Я и члены моей семьи даем согласие на проверку жилищными органами указанных в заявлении сведений.

Я и члены моей семьи предупреждены, что в случае принятия нас на учет ежегодно (в период с 1 октября по 1 декабря) мы обязаны:

- подтверждать заявленные нами сведения путем составления расписки об отсутствии изменений;

- документально информировать об изменениях жилищные органы по месту учета.

Я и члены моей семьи предупреждены, что будем сняты с учета в установленном порядке в случае утраты оснований, дающих право на получение жилого помещения по договору социального найма, в том числе и при выявлении изменений имущественной и жилищной обеспеченности.

Я и члены моей семьи предупреждены, что будем сняты с учета в случае выявления сведений, не соответствующих указанным в заявлении, но послуживших основанием для принятия на учет.

 Уведомление направить в виде: электронного документа, лично,почтой.

                                 (нужное подчеркнуть)

 К заявлению прилагаю следующие документы:

1.__________________________________________________________________

2.__________________________________________________________________

3.__________________________________________________________________

4.__________________________________________________________________

5.__________________________________________________________________

6.__________________________________________________________________

7.__________________________________________________________________

8.__________________________________________________________________

9.__________________________________________________________________

10._________________________________________________________________

11._________________________________________________________________

Подпись заявителя и всех совершеннолетних дееспособных членов семьи:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Дата подачи заявления: _____________________________________________