Приложение N 2. Заявление о предоставлении земельного участка, на котором расположены здания и сооружения

Приложение N 2
к Регламенту

                           Форма

         заявления о предоставлении земельного участка,

           на котором расположены здания и сооружения

                            Главе администрации  города Мурманска

                            от<1> _______________________________

                            фамилия, имя и (при наличии) отчество

                            место жительства ____________________

                            _____________________________________

                            (индекс,   страна/республика,   край,

                            область,  населенный   пункт,  улица,

                                     дом, корпус, квартира)

                            реквизиты  документа, удостоверяющего

                            личность гражданина: ________________

                                           наименование документа

                            серия_______ номер __________________

                            выдан "____" _____________ _____ года

                            _____________________________________

                                         (кем выдан)

                            от<2> _______________________________

                                   наименование юридического лица

                            место  нахождения  юридического лица:

                            _____________________________________

                            _____________________________________

                            государственный регистрационный номер

                            записи о государственной  регистрации

                            юридического     лица     в    едином

                            государственном  реестре  юридических

                            лиц

                            _________________________________<3>,

                            идентификационный номер

                            налогоплательщика _______________<3>.

           Заявление о предоставлении земельного участка

     Прошу  предоставить земельный  участок с кадастровым номером

_______________________, расположенный _________________________.

     Основание предоставления  земельного  участка без проведения

торгов из числа оснований, предусмотренных пунктом 2 статьи 39.3,

статьей 39.5,  пунктом 2 статьи 39.6  или  пунктом 2 статьи 39.10

Земельного кодекса Российской Федерации ________________________.

     Вид права, на котором Заявитель  желает приобрести земельный

участок,  если   предоставление   земельного  участка  указанному

Заявителю допускается на нескольких видах прав _________________.

________________________________________________________________.

     Цель использования земельного участка ______________________

________________________________________________________________.

     Реквизиты решения об утверждении  документа территориального

планирования и (или) проекта планировки территории в случае, если

земельный  участок  предоставляется  для   размещения   объектов,

предусмотренных   этим  документом  и (или)  этим  проектом  (при

наличии) ________________________________________________________

               вид документа, кем принят, номер документа,

________________________________________________________________.

         дата принятия документа, наименование решения

     Реквизиты    решения    о    предварительном    согласовании

предоставления земельного участка  в  случае, если  испрашиваемый

земельный участок образовывался  или  его  границы  уточнялись на

основании данного решения (при наличии) _________________________

________________________________________________________________.

    вид документа, кем принят, номер документа, дата принятия

               документа, наименование решения

     Почтовый адрес _____________________________________________

                   почтовый индекс, субъект Российской Федерации,

                            город (волость и т.п.),

_________________________________________________________________

    улица (проспект, переулок и т.п.), дом (владение и т.п.)

и (или)  адрес  электронной   почты   для   связи   с  заявителем

________________________________________________________________.

     Подтверждаю достоверность представленной информации.

     Я  предупрежден (а)  об  ответственности   за  представление

ложных или неполных сведений. Настоящим во исполнение  требований

Федерального закона   от 27.07.2006  N 152-ФЗ   "О   персональных

данных" даю (даем) свое согласие администрации города Мурманска и

ее структурным  подразделениям  на  обработку  моих  персональных

данных,  указанных  в  заявлении. С  персональными  данными может

производиться    автоматизированная     и    неавтоматизированная

обработка. Настоящее согласие выдано  без  ограничения  срока его

действия. Я могу отозвать  вышеуказанное  согласие, предоставив в

администрацию города Мурманска  заявление  в  простой  письменной

форме<1>.

     Приложение: ________________________________________________

__________   ___________________   ______________________________

  (дата)          (подпись)            (расшифровка подписи)

<1> для граждан

<2> для юридических лиц

<3> графа не заполняется, если  Заявителем  является  иностранное

юридическое лицо