Приложение N 3. Заявление о заключении соглашения об установлении сервитута

Приложение N 3
к Регламенту

                              Форма

    заявления о заключении соглашения об установлении сервитута

                            Комитет    имущественных    отношений

                            города Мурманска

                            от<1> ______________________________,

                            фамилия, имя и (при наличии) отчество

                            место жительства: ___________________

                            ____________________________________,

                            (индекс,   страна/республика,   край,

                            область,  населенный   пункт,  улица,

                                     дом, корпус, квартира)

                            реквизиты  документа, удостоверяющего

                            личность гражданина: ________________

                                           наименование документа

                            серия _________номер ________________

                            выдан "____" _____________ _____ года

                            ____________________________________.

                                         (кем выдан)

                            от<2> _____________________________,

                                   наименование юридического лица

                            место  нахождения  юридического лица:

                            _____________________________________

                            ____________________________________,

                            государственный регистрационный номер

                            записи  о государственной регистрации

                            юридического    лица     в     едином

                            государственном  реестре  юридических

                            лиц _____________________________<3>.

                            идентификационный номер

                            налогоплательщика________________<3>.

              Заявление о заключении соглашения

                  об установлении сервитута

     Прошу  заключить  соглашение  об  установлении  сервитута на

_________________________________ с кадастровым N _______________

(земельный участок/часть земельного участка)

Для _________________________________________________________<4>.

                 (цель установления сервитута)

Срок действия сервитута по "_____" _________________ ______ года.

     Подтверждаю достоверность представленной информации.

     Я  предупрежден (а)  об  ответственности   за  представление

ложных или неполных сведений. Настоящим во исполнение  требований

Федерального закона   от 27.07.2006   N 152-ФЗ  "О   персональных

данных" даем (даю) свое согласие администрации города Мурманска и

ее структурным  подразделениям  на  обработку  моих  персональных

данных, указанных  в  заявлении. С  персональными  данными  может

производиться     автоматизированная    и    неавтоматизированная

обработка. Настоящее согласие  выдано  без  ограничения срока его

действия. Я могу отозвать  вышеуказанное  согласие, предоставив в

администрацию города Мурманска  заявление  в  простой  письменной

форме.<1>

     Приложение: ________________________________________________

___________   ___________________   _____________________________

   (дата)          (подпись)            (расшифровка подписи)

<1> для граждан

<2> для юридических лиц

<3> графа  не  заполняется, если  Заявителем является иностранное

юридическое лицо

<4> указывается   основание   в   соответствии   со статьей 39.23

Земельного кодекса Российской Федерации