Приложение N 1. Заявление гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем либо принять детей, оставшихся без попечения родителей, в семью на воспитание в иных установленных семейным законодательством Российской Федерации формах

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации г. Мурманска от 20 марта 2015 г. N 760 в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 1
к административному регламенту
"Предоставление информации, прием документов
органами опеки и попечительства от лиц,
выразивших желание установить опеку (попечительство)
над несовершеннолетними, принять детей,
оставшихся без попечения родителей,
в семью на воспитание в иных установленных
семейным законодательством Российской Федерации формах"
(с изменениями от 18 июня 2013 г., 19 мая 2014 г., 20 марта 2015 г.)

                                  В  отдел   опеки   и   попечительства

                                  комитета по образованию администрации

                                  города Мурманска

                                  от ___________________________________

                                          (фамилия, имя, отчество)

          Заявление гражданина, выразившего желание стать опекуном

       или попечителем либо принять детей, оставшихся без попечения

      родителей, в семью на воспитание в иных установленных семейным

              законодательством Российской Федерации формах

  Я, ___________________________________________________________________

                          (фамилия, имя, отчество)

  Гражданство __________________________________________________________

  Документ, удостоверяющий личность: ___________________________________

                                             (когда и кем выдан)

  Место жительства _____________________________________________________

                   (адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)

  Место пребывания _____________________________________________________

                           (адрес места фактического проживания)

/\

\/ прошу выдать мне заключение о возможности быть опекуном (попечителем)

/\

\/ прошу выдать мне заключение о возможности быть приемным родителем

/\

\/ прошу передать мне под опеку (попечительство)

  ______________________________________________________________________

   (фамилия, имя, отчество ребенка (детей), число, месяц, год рождения)

/\

\/ прошу передать мне под опеку (попечительство) на возмездной основе

  ______________________________________________________________________

   (фамилия, имя, отчество ребенка (детей), число, месяц, год рождения)

  Материальные  возможности,  жилищные  условия,  состояние  здоровья  и

  характер   работы  позволяют  мне  взять  ребенка  (детей)  под  опеку

  (попечительство)   либо   принять   в   семью  на  воспитание  в  иных

  установленных семейным законодательством Российской Федерации формах.

  Дополнительно могу сообщить о себе следующее

  ______________________________________________________________________

     (указывается наличие у гражданин необходимых знаний и навыков в

            воспитании детей, в том числе информация о наличии

  ______________________________________________________________________

      документов об образовании, о профессиональной деятельности, о

           прохождении программ подготовки кандидатов в опекуны

  ______________________________________________________________________

                          или попечители и т.д.)

  Я, __________________________________________________________________,

                          (фамилия, имя, отчество)

  во исполнение требований Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О

  персональных   данных"    даю    свое    согласие   отделу   опеки   и

  попечительства    комитета    по   образованию   администрации  города

  Мурманска  на  обработку  моих  персональных  данных,  содержащихся  в

  заявлении  и  представленных документах. Настоящее согласие выдано без

  ограничения срока его действия.

      ____________                                   _______________

         (дата)                                         (подпись)