Приложение N 1. Заявление на предоставление муниципальной услуги "Оказание материальной помощи на приобретение лекарств, предметов первой необходимости, получение медицинских услуг, на оформление документов, удостоверяющих личность, приобретение проездных документов гражданам, находящимся в трудной жизненной ситуации"

Приложение N 1
(с изменениями от 25 июля 2012 г.,
от 28 мая 2014 г.)

            Заявление на предоставление муниципальной услуги

         "Оказание материальной помощи на приобретение лекарств,

       предметов первой необходимости, получение медицинских услуг,

            на оформление документов, удостоверяющих личность,

              приобретение проездных документов гражданам,

               находящимся в трудной жизненной ситуации"

                               В   комитет    по    социальной   поддержке,

                               взаимодействию с общественными организациями

                               и                 делам             молодежи

                               администрации       города         Мурманска

                               от _________________________________________

                                          фамилия, имя, отчество

                               ____________________________________________

                               проживающего: ______________________________

                               ____________________________________________

                                             адрес проживания

                               ____________________________________________

                               паспорт ____________________________________

                                                  серия, номер

                               ____________________________________________

                                        когда и кем выдан паспорт

                               СНИЛС: _______-_________-_________ _________

                            заявление

Прошу оказать мне дополнительные меры социальной поддержки в виде _________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Являюсь ___________________________________________________________________

             (указать категорию - пенсионер, ветеран труда, инвалид)

Состав семьи ______________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

       (совместно проживающих, Ф.И.О., год рождения, род занятий)

Доход семьи _______________________________________________________________

                           (зарплата, пенсия, пособия)

Дополнительные данные _____________________________________________________

Прошу перечислить выделенную сумму во вклад в _____________________________

На счет N _________________________________________________________________

     В  соответствии  с  Федеральным  законом  от  27.07.2006  N 152-ФЗ  "О

персональных  данных"  согласен (а)  на   обработку   персональных  данных,

переданных  мною  лично  и  содержащихся  в базах учреждений (организаций),

обладающих  необходимыми  сведениями  для  установления и осуществления мер

социальной поддержки.

_______________________                             _______________________

        Дата                                                Подпись

...........................................................................

Заявление N______ принято "__" _______ 20__г. специалистом ________________