Приложение N 1. Предложения и (или) дополнения к дизайн-проекту благоустройства общественной территории, расположенной в границах муниципального образования город Мурманск

Приложение N 1
к Порядку

Предложения
и (или) дополнения к дизайн-проекту благоустройства общественной территории, расположенной в границах муниципального образования город Мурманск

от _______________________________________________________________ ,

                (фамилия, имя и отчество (при наличии))

место жительства: ________________________________________________ ,

                     (индекс, страна/республика, край, область,

                  населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира)

реквизиты документа,

удостоверяющего личность гражданина: _______________________________

                                          (наименование документа)

серия ___________ номер ___________ выдан "___" ________ ______ года

__________________________________________________________________ .

                                (кем выдан)

    Дизайн-проект благоустройства общественной территории, в который

предлагается внести изменения ______________________________________

____________________________________________________________________

N п/п	Предложения и (или) дополнения к дизайн-проекту благоустройства общественной территории	Обоснование
1
2
3

Почтовый адрес _____________________________________________________

и (или) адрес электронной почты для связи  ______________________ .

Даю согласие на обработку моих персональных данных в целях рассмотрения предложений и (или) дополнений к дизайн-проекту благоустройства общественной территории, расположенной в границах муниципального образования город Мурманск, в соответствии с действующим законодательством.

Подтверждаю достоверность представленной информации. Я предупрежден(а) об ответственности за представление ложных или неполных сведений. Настоящим во исполнение требований Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю (даем) свое согласие администрации города Мурманска и ее структурным подразделениям на обработку моих персональных данных, указанных в Предложении. С персональными данными может производиться автоматизированная и неавтоматизированная обработка.

Согласие действует с момента подачи предложений и (или) дополнений к дизайн-проекту благоустройства общественной территории, расположенной в границах муниципального образования город Мурманск, до моего письменного отзыва данного согласия. Я могу отозвать вышеуказанное согласие, предоставив в администрацию города Мурманска заявление в простой письменной форме.

______________       __________________    _________________________

    (дата)               (подпись)           (расшифровка подписи)

_________________________________

заполняется при наличии сведений у инициатора