Приложение N 3. Предложение о включении дворовой территории в программу "Формирование современной городской среды на территории муниципального образования город Мурманск"

Приложение N 3
к Порядку

Предложение
о включении дворовой территории в программу "Формирование современной городской среды на территории муниципального образования город Мурманск"

Ознакомившись с Порядком и сроками представления, рассмотрения и оценки предложений заинтересованных лиц о включении дворовых территорий в программу "Формирование современной городской среды на территории муниципального образования город Мурманск", прошу (просим) рассмотреть вопрос о включении дворовой территории в адресный перечень:

1. Информация о многоквартирном доме (многоквартирных домах), зданиях и сооружениях, образующих дворовую территорию

Адрес многоквартирного дома, здания и сооружения, образующих дворовую территорию:

улица __________________________________________ дом _______ корпус _____

улица __________________________________________ дом _______ корпус _____

2. Перечень предлагаемых работ

N п/п	Адресный ориентир	Предложение по видам благоустройства	Обоснование
1	2	3	4
	Минимальный перечень видов работ по благоустройству дворовых территорий:
1
2
и т.д.
	Перечень дополнительных видов работ по благоустройству дворовых территорий:
1
2
и т.д.

3. Информация о представителе заинтересованных лиц

Ф.И.О. полностью (для физического лица):

_________________________________________________________________________ ____________

_________________________________________________________________________ ____________

Наименование организации, ИНН, Ф.И.О. должностного лица (для юридического лица):

_________________________________________________________________________ ____________

_________________________________________________________________________ ____________

Опись документов, прилагаемых к предложению на участие в отборе (представляется в обязательном порядке)

N п/п	Наименование документа	Количество листов
1
2
3
4
5
и т.д.

К настоящему предложению прилагаются документы согласно описи (прошиты и пронумерованы) на ______ л. в 1 экз.

Даю согласие на обработку моих персональных данных в целях рассмотрения предложений о включении дворовой территории в программу "Формирование современной городской среды муниципального образования город Мурманск" в соответствии с действующим законодательством.

Персональные данные, в отношении которых дается настоящее согласие, включают данные, указанные в настоящем предложении. Действия с персональными данными включают в себя: обработку (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение, обновление, изменение), использование, распространение, обеспечение, блокирование, уничтожение. Обработка персональных данных: автоматизация с использованием средств вычислительной техники, без использования средств автоматизации. Согласие действует с момента подачи данного предложения до моего письменного отзыва данного согласия.

________________                 ____________/_____________________/

      дата                         подпись         расшифровка