Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1
к административному регламенту

                                       Главе администрации

                                       _____________________________

                                       (наименование органа

                                       местного самоуправления)

                                       от

                                       _____________________________

                                       (Ф.И.О.)

                                       ____________________________,

                                       проживающего(ей) по адресу:

                                       _____________________________

                                       _____________________________

                                       Тел.

                                       _____________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу    принять   меня   и   членов   моей   семьи   в   количестве

___ человек: ______

____________________________________________________________________

                    (указать родственные отношения)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

на   учет   граждан   в  качестве  нуждающихся  в  жилых  помещениях

по договорам

социального найма.

Я и члены моей семьи занимаем ______________________________________

____________

(комнату, квартиру жилой/общей площадью кв. метров) по адресу:

____________________________________________________________________

Других жилых помещений я и члены семьи не имеем (имеем) ____________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

          (указать иные, кроме занимаемого, жилые помещения,

            в т.ч. и принадлежащие на праве собственности)

          Гражданско-правовых сделок с жилыми помещениями в

          последние 5 лет я и члены моей семьи не совершали

                             (совершали).

Я  и  члены  моей  семьи  имеем  (не имеем) льготы по предоставлению

жилых    помещений   (право   на   дополнительную   жилую   площадь,

обеспечение жилыми

помещениями вне очереди и т.д.)

____________________________________________________________________

                         (указать вид льготы)

1. Сведения об имуществе <*>

<*> Указываются жилые дома, квартиры, дачи, гаражи и иные строения и сооружения, а также земельные участки общей площадью более 600 кв. метров.

1.1. Недвижимое имущество

N п/п	Ф.И.О. заявителя и членов его семьи	Вид имущества	Вид собственности	Адрес	Площадь (кв. м)	Стоимость (руб.)

1.2. Транспортные средства

N п/п	Ф.И.О. заявителя и членов его семьи	Вид и марка транспортного средства	Вид собственности	Место регистрации	Стоимость (руб.)

Итого стоимость имущества, находящегося в моей личной собственности и собственности членов моей семьи, составляет ______________ руб.

2. Сведения о доходах, полученных за период

с ____ 20__ года по ____ 20__ года <*>

<*> Не заполняется гражданами, имеющими право на обеспечение жилыми помещениями без анализа имущественной и жилищной составляющих.

N п/п	Ф.И.О. заявителя и членов его семьи	Вид дохода	Размер дохода (руб.)

Итого доход семьи за период (с _____________________ по __________________) составляет ___________ руб.

Я и члены моей семьи подтверждают достоверность и полноту сведений, указанных в заявлении.

Я и члены моей семьи даем согласие на проверку жилищными органами указанных в заявлении сведений.

Я и члены моей семьи предупреждены, что в случае принятия нас на учет ежегодно (в период с 1 октября по 1 декабря) мы обязаны:

- подтверждать заявленные нами сведения путем составления расписки об отсутствии изменений;

- документально информировать об изменениях жилищные органы по месту учета.

Я и члены моей семьи предупреждены, что будем сняты с учета в установленном порядке в случае утраты оснований, дающих право на получение жилого помещения по договору социального найма, в том числе и при выявлении изменений имущественной и жилищной обеспеченности.

Я и члены семьи предупреждены, что будем сняты с учета в случае выявления сведений, несоответствующих указанным в заявлении, но послуживших основанием для принятия на учет.

К заявлению прилагаются следующие документы:

1. ________________________________________________________________.

2. ________________________________________________________________.

3. ________________________________________________________________.

4. ________________________________________________________________.

5. ________________________________________________________________.

6. ________________________________________________________________.

7. ________________________________________________________________.

8. ________________________________________________________________.

9. ________________________________________________________________.

10. _______________________________________________________________.

11. _______________________________________________________________.

12. _______________________________________________________________.

13. _______________________________________________________________.

14. _______________________________________________________________.

15. _______________________________________________________________.

16. _______________________________________________________________.

17. _______________________________________________________________.

18. _______________________________________________________________.

Подпись заявителя и всех совершеннолетних дееспособных членов семьи:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

__________________.

Дата подачи заявления: _____________________________.