Приложение N 1. Заявление о выдаче талонов на бесплатное питание

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача талонов на бесплатное питание"

Заявление
о выдаче талонов на бесплатное питание

                        В комитет по социальной поддержке,

                        взаимодействию с общественными организациями

                        и делам молодежи администрации

                        города Мурманска

                        от _________________________________________

                                    фамилия, имя, отчество

                        ____________________________________________

                        проживающего: ______________________________

                        ____________________________________________

                                        адрес проживания

                        ____________________________________________

                        паспорт: ___________________________________

                                          серия, номер

                        ____________________________________________

                                   когда и кем выдан паспорт

Заявление

Прошу оказать мне дополнительные меры социальной поддержки в виде

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Являюсь ____________________________________________________________

          (указать категорию - пенсионер, ветеран труда, инвалид)

Состав семьи _______________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

     (совместно проживающих, Ф.И.О., год рождения, род занятий)

Доход семьи ________________________________________________________

                      (зарплата, пенсия, пособия)

Дополнительные данные ______________________________________________

Прошу перечислить выделенную сумму во вклад в ______________________

На счет N __________________________________________________________

В соответствии с  Федеральным  законом  от  27.07.2006  N 152-ФЗ  "О

персональных данных"  согласен(а) на обработку персональных  данных,

переданных мною   лично   и   содержащихся   в   базах    учреждений

(организаций), обладающих необходимыми сведениями для установления и

осуществления мер социальной поддержки.

__________________                               ___________________

      Дата                                              Подпись