Приложение N 1. Предложение о включении в подпрограмму "Реализация приоритетного проекта "Формирование комфортной городской среды" на территории ЗАТО г. Североморск" на 2018 - 2022 годы муниципальной программы "Обеспечение комфортной городской среды в ЗАТО г. Североморск" на 2016 - 2025 годы наиболее посещаемой общественной территории, подлежащей благоустройству

Приложение N 1
к Порядку

                            В отдел архитектуры и градостроительства

                            администрации ЗАТО г. Североморск

                            от <1> _________________________________

                            ______________________________________ ,

                             (фамилия, имя и отчество (при наличии)

                            место жительства:

                            ________________________________________

                            ______________________________________ ,

                               (индекс, страна/республика, край,

                             область, населенный пункт, улица, дом,

                                     корпус, квартира)

                            реквизиты документа, удостоверяющего

                            личность гражданина:

                            ________________________________________

                                   (наименование документа)

                            серия __________ номер _________________

                            выдан "___" _______________ ______ года

                            ________________________________________

                            ______________________________________ .

                                         (кем выдан)

                            от <2> _________________________________

                            ______________________________________ ,

                                 (наименование юридического лица)

                            ________________________________________

                            ______________________________________ ,

                            государственный регистрационный номер

                            записи о государственной регистрации

                            юридического лица

                            ___________________________________ <2>,

                            идентификационный номер

                            налогоплательщика

                            ___________________________________ <2>.

Предложение
о включении в подпрограмму "Реализация приоритетного проекта "Формирование комфортной городской среды" на территории ЗАТО г. Североморск" на 2018 - 2022 годы муниципальной программы "Обеспечение комфортной городской среды в ЗАТО г. Североморск" на 2016 - 2025 годы наиболее посещаемой общественной территории, подлежащей благоустройству

Адрес (местоположение) общественной территории, подлежащей благоустройству
Кадастровый номер земельного участка, на котором расположен объект, подлежащий благоустройству <*>
Обоснование предложения (с учетом физического состояния предложенной общественной территории)
Предложение по благоустройству

Даю согласие на обработку моих персональных данных в целях рассмотрения предложений о включении в программу "Формирование современной городской среды на территории муниципального образования город Мурманск" наиболее посещаемой общественной территории, подлежащей благоустройству, в соответствии с действующим законодательством.

Подтверждаю достоверность представленной информации. Я предупрежден(а) об ответственности за представление ложных или неполных сведений. Настоящим во исполнение требований Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю (даем) свое согласие администрации города Мурманска и ее структурным подразделениям на обработку моих персональных данных, указанных в Предложении. С персональными данными может производиться автоматизированная и неавтоматизированная обработка.

Согласие действует с момента подачи данного предложения о включении в программу "Формирование современной городской среды на территории муниципального образования город Мурманск" наиболее посещаемой общественной территории, подлежащей благоустройству, до моего письменного отзыва данного согласия. Я могу отозвать вышеуказанное согласие, предоставив в администрацию города Мурманска заявление в простой письменной форме <1>.

____________    ________________    __________________________

   (дата)           (подпись)         (расшифровка подписи)

_______________________

<1> для граждан.

<2> для юридических лиц.

<*> заполняется при наличии сведений у инициатора.