Приложение N 1. Заявление о выдаче направлений на бесплатное посещение бани

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Выдача направлений на
бесплатное посещение бани"

Заявление
о выдаче направлений на бесплатное посещение бани

                                  В комитет по социальной поддержке,

                                  взаимодействию с общественными

                                  организациями и делам молодежи

                                  администрации города Мурманска

                                  от _______________________________

                                         фамилия, имя, отчество

                                  __________________________________

                                  проживающего: ____________________

                                  __________________________________

                                           адрес проживания

                                  __________________________________

                                  паспорт __________________________

                                              серия, номер

                                  __________________________________

                                       когда и кем выдан паспорт

Заявление

Прошу оказать мне дополнительные меры социальной поддержки в виде

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Являюсь ____________________________________________________________

      (указать категорию - пенсионер, ветеран труда, инвалид)

Состав семьи _______________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

     (совместно проживающих, Ф.И.О., год рождения, род занятий)

Доход семьи ________________________________________________________

                    (зарплата, пенсия, пособия)

Дополнительные данные ______________________________________________

Прошу перечислить выделенную сумму во вклад в ______________________

На счет N __________________________________________________________

В соответствии с Федеральным  законом   от  27.07.2006  N 152-ФЗ  "О

персональных данных" согласен(а) на обработку  персональных  данных,

переданных  мною   лично   и   содержащихся   в   базах   учреждений

(организаций), обладающих необходимыми сведениями для установления и

осуществления мер социальной поддержки.

_____________                                    ________________

    Дата                                              Подпись