Приложение N 1. Заявление о выдаче направлений на бесплатное посещение бани

Информация об изменениях:

Приложение 1 изменено с 8 августа 2012 г. - Постановление Администрации г. Мурманска от 25 июля 2012 г. N 1739

См. предыдущую редакцию

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Выдача направлений на
бесплатное посещение бани"

(с изменениями от 25 июля 2012 г.)

Заявление
на предоставление муниципальной услуги "Выдача направлений на бесплатное посещение бани"

                   В комитет по социальной поддержке, взаимодействию

                   с общественными организациями и делам молодежи

                   администрации города Мурманска

                   от ______________________________________________

                                 фамилия, имя, отчество

                   _________________________________________________

                   проживающего: ___________________________________

                   _________________________________________________

                                    адрес проживания

                   паспорт _________________________________________

                                      серия, номер

                   _________________________________________________

                                   когда и кем выдан

                   паспорт СНИЛС: _______-_______-________ _________

Заявление

Прошу оказать мне дополнительные меры социальной поддержки в виде

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Являюсь ____________________________________________________________

         (указать категорию - пенсионер, ветеран труда, инвалид)

Состав семьи _______________________________________________________

       (совместно проживающих, Ф.И.О., год рождения, род занятий)

Доход семьи ________________________________________________________

                    (зарплата, пенсия, пособия)

Дополнительные данные ______________________________________________

Прошу перечислить выделенную сумму во вклад в ______________________

На счет N __________________________________________________________

В соответствии с Федеральным законом  от  27.07.2006   N 152-ФЗ   "О

персональных данных" согласен(а) на  обработку  персональных данных,

переданных  мною   лично   и   содержащихся   в   базах   учреждений

(организаций), обладающих необходимыми сведениями для установления и

осуществления мер социальной поддержки.

____________                                           _____________

    Дата                                                  Подпись

--------------------------------------------------------------------

Заявление N ____ принято "__"______ 20__ г. специалистом ___________