Приложение N 1. Бланк заявления о приватизации

Приложение N 1
к Административному регламенту
"Осуществление от имени муниципального
образования бесплатной передачи в собственность
граждан муниципальных жилых помещений"

Бланк заявления

(формат А-4)

В Комитет имущественных отношений

администрации ЗАТО г. Североморск

 от_______________________________

(фамилии в родительном падеже и инициалы)

__________________________________

проживающего(-ей, -их) по адресу:

__________________________________

Телефон____________________________

Прошу передать в мою (долевую, совместную) собственность жилое помещение (квартиру, комнату(ы) расположенное по адресу г. Североморск:

____________________________________________________________________ __________________

оформив договор приватизации на имя:

____________________________________________________________________ __________________

(фамилии, имена, отчества граждан полностью)

Настоящим заявлением во исполнение требований Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" я даю свое согласие Комитету имущественных отношений администрации ЗАТО г. Североморск и МКУ "Муниципальное имущество" на обработку моих персональных данных, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, обновление, изменение, использование, уничтожение. Настоящее согласие дается мною с целью действий, совершаемых в моих интересах. Настоящим я также признаю и подтверждаю предоставление моих персональных данных уполномоченным лицам, а также третьим лицам, привлеченным к оказанию услуг в моих интересах. Перечень персональных данных, на обработку которых я даю согласие: ФИО, паспортные данные, адрес регистрации, сведения о правах собственности на жилые помещения.

______________    __________________  ______________________________

   (дата)              (подпись)           (фамилия и инициалы)