Приложение N 2. Заявление на использование изображения герба муниципального образования город Мурманск

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешений на использование
изображения герба муниципального
образования город Мурманск юридическими
лицами и индивидуальными предпринимателями"

Заявление
на использование изображения герба муниципального образования город Мурманск

    Заявитель ______________________________________________________

                  (полное наименование юридического лица, Ф.И.О.

____________________________________________________________________

            руководителя Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

Местонахождение юридического лица (индивидуального предпринимателя),

почтовый адрес: ____________________________________________________

Контактные телефоны ________________________________________________

ОГРН N _________________________ , ИНН N ___________________________

    Прошу Вас выдать Разрешение на использование  изображения  герба

муниципального образования город Мурманск с "___" _________ 20___ г.

по "___" _________ 20___ г.

для использования в целях ________________________________________ .

                               (применение изображения герба

                          муниципального образования город Мурманск)

С порядком выдачи  Разрешений  на  использование  изображения  герба

муниципального образования город Мурманск ознакомлен(а) ____________

                                                          (подпись)

Приложение: перечень прилагаемых документов.

"___" __________ 20___ года /__________________/___________________/

   дата подачи заявления     Ф.И.О. заявителя    подпись заявителя