Приложение N 1. Форма заявления о предоставлении земельного участка

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации г. Мурманска от 17 июля 2017 г. N 2351 в настоящее приложение внесены изменения, вступающие в силу со дня официального опубликования названного постановления

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 1
к Регламенту
(с изменениями от 5 ноября 2015 г.,

17 июля 2017 г.)

                         Форма заявления

              о предоставлении земельного участка

                                Председателю комитета градостроительства

                                и территориального развития администрации

                                города Мурманска

                                от _________________________________

                                ___________________________________,

                                   (фамилия, имя и (при наличии)

                                             отчество)

                                место жительства: __________________

                                ___________________________________,

                                (индекс,   страна/республика,  край,

                                область,  населенный пункт,   улица,

                                       дом, корпус, квартира)

                                реквизиты документа, удостоверяющего

                                личность гражданина: _______________

                                            (наименование документа)

                                серия _________ номер ______________

                                выдан "___" ___________________ года

                                ___________________________________.

                                           (кем выдан)

                             Заявление

     Прошу предоставить земельный участок с кадастровым номером

______________________, расположенный _____________________________.

     Основание  предоставления  земельного  участка  без  проведения

торгов ____________________________________________________________.

     (подпункт 10 пункта 2 статьи 39.3 Земельного кодекса Российской

         Федерации, в случае предоставления земельного участка в

        собственность, подпункт 15 пункта 2 статьи 39.6 Земельного

           кодекса Российской Федерации, в случае предоставления

                       земельного участка в аренду)

     Вид права, на котором  заявитель  желает  приобрести  земельный

участок, если предоставление земельного участка указанному заявителю

допускается на нескольких видах прав ______________________________.

     Реквизиты   решения   об   изъятии   земельного   участка   для

государственных или муниципальных нужд  в   случае, если   земельный

участок предоставляется  взамен  земельного  участка, изымаемого для

государственных или муниципальных нужд _____________________________

________________________________________________________________.<1>

    (вид документа, кем принят, номер документа, дата принятия

              документа, наименование решения)

     Цель использования земельного участка - индивидуальное жилищное

строительство.

     Реквизиты решения  об  утверждении  документа  территориального

планирования и (или) проекта планировки  территории  в  случае, если

земельный   участок   предоставляется   для   размещения   объектов,

предусмотренных этим документом и (или) этим проектом ______________

________________________________________________________________.<1>

     (вид документа, кем принят, номер документа, дата принятия

____________________________________________________________________

               документа, наименование решения)

     Реквизиты решения о предварительном согласовании предоставления

земельного участка _____________________________________________.<1>

                    (вид документа, кем принят, номер документа,

____________________________________________________________________

         дата принятия документа, наименование решения)

     Почтовый   адрес  и (или)  адрес  электронной почты для связи с

заявителем _____________________________________________________.<1>

     Подтверждаю   достоверность    представленной    информации.  Я

предупрежден(а)  об  ответственности  за  представление  ложных  или

неполных    сведений.   Настоящим    во     исполнение    требований

Федерального закона   от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных"

даю (даем) свое согласие   администрации   города   Мурманска   и ее

структурным подразделениям  на  обработку  моих персональных данных,

указанных в заявлении. С персональными  данными может  производиться

автоматизированная   и   неавтоматизированная   обработка. Настоящее

согласие выдано без ограничения срока его действия. Я  могу отозвать

вышеуказанное согласие, предоставив в администрацию города Мурманска

заявление в простой письменной форме<1>.

     Приложение:

     _______________________________________________________________

_________   ___________________   __________________________________

 (дата)         (подпись)               (расшифровка подписи)

<1> указывается при наличии