Приложение 1. Заявление

Приложение 1
к Порядку

                                  __________________________________

                                       (наименование должности,

                                           инициалы и фамилия

                                  __________________________________

                                      руководителя органа местного

                                            самоуправления)

                                  __________________________________

                                         (должность заявителя)

                                  __________________________________

                                  __________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество заявителя)

                                  Домашний адрес: __________________

                                  __________________________________

                                  __________________________________

                                  Телефон __________________________

Заявление

    В соответствии с Законом  Мурманской  области  "О  муниципальной

службе в Мурманской области" прошу установить (возобновить  выплату,

приостановить) мне пенсию за выслугу  лет  муниципального  служащего

муниципального образования Печенгский район.

    Страховую пенсию _______________________________________________

                                     (вид пенсии)

получаю в __________________________________________________________

     (наименование органа, осуществляющего выплату страховой пенсии)

    При поступлении на  государственную  или  муниципальную  службу,

замещении   государственной   или   муниципальной   должности   либо

назначении мне иной пенсии за выслугу  лет,  ежемесячной  доплаты  к

страховой   пенсии   или   ежемесячного   пожизненного    содержания

(материального обеспечения) по  другому  основанию  или  от  другого

ведомства, а также о других  обстоятельствах,  влияющих  на  выплату

пенсии за выслугу лет, обязуюсь в 5-дневный срок сообщить об этом  в

МКУ "ЦБ"

    К заявлению прилагаю:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

    Даю согласие на обработку указанных в  заявлении  и  прилагаемых

документах персональных данных.

"___" ____________ 20___ г.      ___________________________________

                                     (подпись заявителя, Ф.И.О.)

Заявление зарегистрировано:

"___" ________________ 20____ г.

М.П. органа местного самоуправления ________________________________