Приложение N 1. Заявка на установление постоянного маршрута тяжеловесного и (или) крупногабаритного транспортного средства

Приложение N 1
к Административному регламенту

       Реквизиты заявителя:

  (наименование, телефон, адрес

(местонахождение) - для юридических лиц;

фамилия, имя, отчество (при наличии),

адрес места жительства, данные документа,

удостоверяющего личность - для физических

лиц, в том числе индивидуальных

  предпринимателей), ИНН

Исх. ____ от_______________ N______

поступило в________________________

дата_____________ N________________

                                 ЗАЯВКА

          на установление постоянного маршрута тяжеловесного и

             (или) крупногабаритного транспортного средства

Наименование или фамилия, имя, отчество (при наличии), адрес, телефон, ИНН, ОГРН/ОГРНИП владельца транспортного средства
Маршрут движения
Параметры транспортного средства (автопоезда):
Масса транспортного средства (автопоезда) без груза/с грузом (т)
Расстояния между осями (м)
Нагрузки на оси (т)
Количество осей
Габариты транспортного средства (автопоезда):
длина(м)	ширина(м)		высота (м)			минимальный радиус поворота с грузом (м)
Предполагаемая максимальная скорость движения транспортного средства (автопоезда) (км/час)
Номера ранее выданных специальных разрешений на движение по автомобильным дорогам тяжеловесных и (или) крупногабаритных транспортных средств и даты их выдачи (вид перевозки)
Подпись
(должность)		(подпись)					(фамилия)