Приложение 1. Заявление на предоставление муниципальной услуги

Приложение N 1
к Административному регламенту

Форма заявления
на предоставление муниципальной услуги

                                            Председателю комитета по

                                               жилищной политике

                                         администрации города Мурманска

                                       __________________________________

                                       (полностью фамилия, имя, отчество)

                                       дата рождения ___________________,

                                       проживающего по адресу:

                                       __________________________________

                                       __________________________________

                                       контактный телефон:

                                       __________________________________

Заявление

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Дата __________                            Личная подпись _______________

                                                  /---------------------\

                                                  |       Место         |

                                                  | для регистрационного|

                                                  |       штампа        |

                                                  \---------------------/