Приложение N 3. Заявление на участие в Конкурсе молодежных бизнес-проектов "КПД" (для заявителей - юридических лиц и индивидуальных предпринимателей)

Приложение N 3
к Положению о порядке и условиях
проведения Конкурса молодежных
бизнес-проектов "КПД"

Председателю комитета по экономическому развитию администрации города Мурманска ________________________________ от ______________________________

Заявление
на участие в Конкурсе молодежных бизнес-проектов "КПД"
(для заявителей - юридических лиц и индивидуальных предпринимателей)

1. Название проекта _______________________________________________________________

2. Автор (наименование организации, ИП) ____________________________________________

3. Учредители (ФИО, дата рождения, паспортные данные) ______________________________

____________________________________________________________________ _____________

4. Основные виды деятельности ____________________________________________________

5. Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН/КПП) ___________________________

6. Информация о регистрации (где, кем, когда зарегистрирован, регистрационный номер)

____________________________________________________________________ _____________

7. Юридический адрес _____________________________________________________________

8. Почтовый адрес ________________________________________________________________

9. Контактный телефон _____________________________________________________________

10. Банковские реквизиты (р/с, БИК, кор. счет) ________________________________________

11. Для осуществления проекта планируется привлечь собственные средства в размере ____________________________________________________________ руб.

12. Настоящим гарантирую достоверность представленной в заявлении информации и подтверждаю право Конкурсной комиссии запрашивать у меня и в уполномоченных органах власти информацию, уточняющую представленные мною сведения.

13. Против включения информации в базы данных не возражаю.

14. Настоящим гарантирую, что не имею просроченной задолженности по начисленным налогам, сборам и иным обязательным платежам в бюджеты бюджетной системы Российской Федерации, просроченных финансовых обязательств перед кредитными организациями на дату подачи заявки на участие в Конкурсе, а также, что не являюсь участником соглашений о разделе продукции, в отношении меня не осуществляется исполнительное производство, на имущество не наложен арест, не находится в процессе реорганизации, ликвидации, банкротства.

15. Настоящим подтверждаю, что ознакомлен и согласен с условиями проведения конкурса предоставления гранта и требованиями, предъявляемыми к грантополучателям.

16. В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" выражаю согласие на обработку персональных данных, переданных мною лично и содержащихся в базах учреждений (организаций).

Дата __________________
		(Должность)		(Подпись)