Приложение N 1. Заявление на участие в Конкурсе молодежных бизнес-проектов "КПД" (для заявителей - физических лиц)

Приложение N 1
к Положению о порядке и условиях
проведения Конкурса молодежных
бизнес-проектов "КПД"

Председателю комитета по экономическому развитию администрации города Мурманска ________________________________ от ______________________________

Заявление
на участие в Конкурсе молодежных бизнес-проектов "КПД"
(для заявителей - физических лиц)

1. Название проекта ________________________________________________________________

2. Автор (Ф.И.О.) __________________________________________________________________

3. Место учебы (работы) ____________________________________________________________

4. Занимаемая должность (для студентов - курс, специальность) _________________________

____________________________________________________________________ ______________

5. Образование (общее/ профессиональное/ дополнительное) ____________________________

6. Дата рождения __________________________________________________________________

7. Паспортные данные: серия _____ номер __________ кем выдан ________________________

_______________________________ дата выдачи _______________________________________

8. Номер страхового свидетельства государственного пенсионного страхования

____________________________________________________________________ ______________

9. Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) _________________________________

10. Адрес местожительства __________________________________________________________

____________________________________________________________________ ______________

11. Контактный телефон _____________________________________________________________

12. Для осуществления проекта планирую привлечь собственные средства в размере ______________________________________________________________ руб.

13. Настоящим гарантирую достоверность представленной мной в заявлении информации и подтверждаю право Конкурсной комиссии запрашивать у меня и в уполномоченных органах власти информацию, уточняющую представленные мною сведения. Против включения информации в базы данных не возражаю.

14. Настоящим гарантирую, что не имею просроченной задолженности по начисленным налогам, сборам и иным обязательным платежам в бюджеты бюджетной системы Российской Федерации, просроченных финансовых обязательств перед кредитными организациями на дату подачи заявки на участие в Конкурсе, в отношении меня не осуществляется исполнительное производство, на имущество не наложен арест.

15. Настоящим подтверждаю, что ознакомлен и согласен с условиями проведения конкурса, предоставления грантов и требованиями, предъявляемыми к грантополучателям.

16. В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" выражаю согласие на обработку персональных данных, переданных мною лично и содержащихся в базах учреждений (организаций).

Дата ____________________ Подпись _________________