Приложение N 2. Заявление гражданина о выдаче заключения органа опеки и попечительства о возможности осуществлять постинтернатный патронат над несовершеннолетним и социальный патронат

Приложение N 2
к административному регламенту

В орган опеки и попечительства от __________________________________           фамилия, имя, отчество

Заявление
гражданина о выдаче заключения органа опеки и попечительства о возможности осуществлять постинтернатный патронат над несовершеннолетним и социальный патронат

Я, _________________________________________________________________

                      (фамилия, имя, отчество)

Гражданство ________ Документ, удостоверяющий личность: ____________

____________________________________________________________________

                       (когда и кем выдан)

Адрес (по месту регистрации) _______________________________________

____________________________________________________________________

Адрес (по месту пребывания) ________________________________________

____________________________________________________________________

 прошу   выдать  мне   заключение   о   возможности    осуществлять

  постинтернатный патронат над несовершеннолетними

 прошу    выдать    мне   заключение   о  возможности  осуществлять

  социальный патронат.

Жилищные условия, состояние здоровья и характер работы позволяют мне

осуществлять   постинтернатный   патронат  над  несовершеннолетними/

социальный патронат.

Дополнительно могу сообщить о себе следующее _______________________

____________________________________________________________________

   (указывается наличие у гражданина необходимых знаний и навыков

               в воспитании детей, в том числе наличии

____________________________________________________________________

     документов об образовании, о профессиональной деятельности,

             о прохождении программ подготовки и т.д.)

____________________________________________________________________

Я, ________________________________________________________________,

                      (фамилия, имя, отчество)

даю  согласие на обработку и использование моих персональных данных,

содержащихся  в  настоящем  заявлении   и   в   представленных  мною

документах.

                                             _______________________

                                                 (подпись, дата)

К заявлению прилагаются следующие документы:

- копия документа, удостоверяющего личность;

- справка органов внутренних дел, подтверждающая отсутствие судимости

за  умышленное преступление против жизни и здоровья граждан, а также

неснятую  или  непогашенную судимость за умышленные тяжкие или особо

тяжкие преступления;*

- медицинское заключение;

- справка с места работы, иной документ, подтверждающий доход.