Приложение N 2. Заявление гражданина о выдаче заключения органа опеки и попечительства о возможности осуществлять постинтернатный патронат над несовершеннолетним и социальный патронат

Приложение N 2
к административному регламенту

В орган опеки и попечительства от __________________________________           фамилия, имя, отчество

Заявление
гражданина о выдаче заключения органа опеки и попечительства о возможности осуществлять постинтернатный патронат над несовершеннолетним и социальный патронат

Я, _________________________________________________________________

                      (фамилия, имя, отчество)

Гражданство ________ Документ, удостоверяющий личность: ____________

____________________________________________________________________

                       (когда и кем выдан)

Адрес (по месту регистрации) _______________________________________

____________________________________________________________________

Адрес (по месту пребывания) ________________________________________

____________________________________________________________________

 прошу   выдать  мне   заключение   о   возможности    осуществлять

  постинтернатный патронат над несовершеннолетними

 прошу    выдать    мне   заключение   о  возможности  осуществлять

  социальный патронат.

Жилищные условия, состояние здоровья и характер работы позволяют мне

осуществлять   постинтернатный   патронат  над  несовершеннолетними/

социальный патронат.

Дополнительно могу сообщить о себе следующее _______________________

____________________________________________________________________

   (указывается наличие у гражданина необходимых знаний и навыков

               в воспитании детей, в том числе наличии

____________________________________________________________________

     документов об образовании, о профессиональной деятельности,

             о прохождении программ подготовки и т.д.)

_______________________________