Приложение N 4. Заявление

Приложение N 4
к административному регламенту

В орган опеки и попечительства от __________________________________           фамилия, имя, отчество зарегистрированного (ой) по адресу: _____________________________________ документ, удостоверяющий личность: ________________________ выдан ______ _____________________________________

Заявление

Прошу  заключить  со  мной  договор  о постинтернатном патронате над

несовершеннолетним (ей): ___________________________________________

                     (Ф.И.О. несовершеннолетнего(ей), дата рождения)

___________________________________________________________________,

проживающим (ей) по адресу ________________________________________.

С условиями организации постинтернатного патроната ознакомлен (а).

Во  исполнение требований Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ

"О  персональных  данных"  даю  письменное  согласие  на обработку и

использование моих персональных данных (фамилия, имя, отчество, год,

месяц, дата рождения, адрес, паспортные данные, номер счета) в целях

заключения договора о социальном патронате.

Настоящее  согласие  не  устанавливает  предельных  сроков обработки

данных.

"____" __________ 20___ г.                      ____________________

                                                      (подпись)