Приложение N 1. Заявление на распоряжение средствами (частью средств) материнского (семейного) капитала усыновленного (подопечного, приемного) ребенка

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Выдача разрешения на распоряжение
средствами материнского (семейного)
капитала, средствами регионального
материнского (семейного) капитала
усыновителями, опекунами
(попечителями) или приемными
родителями ребенка (детей)"
(с изменениями от 12 февраля 2015 г., 15 июня 2017 г.)

                           Заместителю главы администрации

                           города Мурманска - начальнику управления

                           _________________________________________

                           административного округа города Мурманска

                           от ____________________________________ ,

                                   (Ф.И.О. усыновителя, опекуна

                                 (попечителя), приемного родителя)

                           паспорт _________________________________

                                   (серия, номер, когда и кем выдан)

                           проживающей(-его) по адресу: г. Мурманск,

                           тел. ____________________________________

Заявление

    Прошу  выдать  разрешение  на  распоряжение  средствами  (частью

средств)    материнского    (семейного)    капитала    усыновленного

(подопечного, приемного) ребенка ___________________________________

                       (Ф.И.О. полностью, число, месяц год рождения)

Средства материнского (семейного) капитала планирую использовать  на

____________________________________________________________________

__________________________________________________________________ .

                           (указать цели)

    Обязуюсь в срок до ____________ предоставить  в  отдел  опеки  и

попечительства  комитета   по   образованию   администрации   города

Мурманска подтверждение о расходовании денежных средств на указанные

цели.

"____" _______ 20____ г.                          _______________

                                                     (подпись)