Приложение N 3. Заявка на участие в Конкурсе молодежных бизнес-проектов "КПД" (для индивидуальных предпринимателей и юридических лиц)

Приложение N 3
к Положению о порядке и условиях
проведения Конкурса молодежных бизнес-проектов "КПД"

                                          Председателю комитета

                                          по экономическому развитию

                                          администрации города Мурманска

                                          ______________________________

                                          от____________________________

Заявка
на участие в Конкурсе молодежных бизнес-проектов "КПД"
(для индивидуальных предпринимателей и юридических лиц)

1. Название бизнес-плана проекта________________________________________

2. Автор (наименование организации, ИП)_________________________________

3. Учредители (ФИО, дата рождения, паспортные данные)___________________

________________________________________________________________________

4. Основные виды деятельности (ОКВЭД)___________________________________

5. Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН/КПП)__________________

6. Информация  о  регистрации___________________________________________

________________________________________________________________________

  (где,  кем,  когда  зарегистрирован,   регистрационный  номер)

7. Юридический адрес ___________________________________________________

8. Почтовый адрес_______________________________________________________

9. Контактный телефон___________________________________________________

10. Банковские реквизиты (р/с, БИК, кор. счет)__________________________

11. Для осуществления бизнес-плана проекта планирую привлечь собственные

средства в размере_________________________________________________ руб.

12. Настоящим гарантирую достоверность  предоставленной мной в заявлении

информации и подтверждаю право  Конкурсной комиссии запрашивать у меня и

в уполномоченных органах  власти  информацию, уточняющую предоставленные

мною сведения. Против включения  информации  в базы  данных не возражаю.

13. Против включения информации в базы данных не возражаю.

14. Настоящим гарантирую, что просроченной  задолженности по начисленным

налогам,  сборам и иным  обязательным  платежам  в  бюджеты    бюджетной

системы   Российской   Федерации, просроченных   финансовых обязательств

перед  кредитными  организациями на дату  подачи  заявки на   участие  в

Конкурсе  не  имеется,  участником   соглашений  о  разделе продукции не

являюсь;     деятельность     не     приостановлена    в   установленном

законодательством порядке,  на  имущество  не наложен  арест;  в  стадии

реорганизации,  ликвидации,  банкротства  не  нахожусь.

15. Настоящим   подтверждаю,  что  ознакомлен  и  согласен  с  условиями

проведения    конкурса,    предоставления    грантов   и   требованиями,

предъявляемыми к грантополучателям.

16. В  соответствии  с  Федеральным   законом  от  27.07.2006  N  152-ФЗ

"О  персональных  данных"  выражаю  согласие на  обработку  персональных

данных,  переданных   мною  лично  и  содержащихся  в  базах  учреждений

(организаций).

   Дата ________________    __________________   __________________

                                 (Ф.И.О)              (подпись)