Приложение N 1. Заявка на участие в Конкурсе молодежных бизнес-проектов "КПД" на предоставление грантов начинающим предпринимателям (для физических лиц)

Приложение N 1
к Положению о порядке и условиях
проведения Конкурса молодежных бизнес-проектов "КПД"

                                          Председателю комитета

                                          по экономическому развитию

                                          администрации города Мурманска

                                          ______________________________

                                          от____________________________

Заявка
на участие в Конкурсе молодежных бизнес-проектов "КПД" на предоставление
грантов начинающим предпринимателям (для физических лиц)

1. Название бизнес-плана проекта________________________________________

2. Автор (ФИО)__________________________________________________________

3. Место учебы (работы)_________________________________________________

4. Занимаемая должность (для студентов - курс, специальность)___________

________________________________________________________________________

5. Образование (общее/средне-специальное/высшее)________________________

6. Дата рождения________________________________________________________

7. Паспортные данные: серия____ номер_____ кем выдан____________________

________________________________________ дата выдачи____________________

8. Номер   страхового    свидетельства   государственного

  пенсионного страхования

9. Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)______________________

10. Адрес местожительства/регистрации___________________________________

________________________________________________________________________

11. Контактный телефон__________________________________________________

12. Для осуществления бизнес-плана проекта планирую привлечь собственные

средства в размере_________________________________________________ руб.

13. Настоящим гарантирую достоверность  предоставленной мной в заявлении

информации и подтверждаю право  Конкурсной комиссии запрашивать у меня и

в уполномоченных органах  власти  информацию, уточняющую предоставленные

мною сведения. Против включения  информации  в базы  данных не возражаю.

14. Настоящим  гарантирую,  что  не имею  просроченной  задолженности по

начисленным  налогам,  сборам и иным  обязательным  платежам  в  бюджеты

бюджетной   системы   Российской   Федерации,  просроченных   финансовых

обязательств перед  кредитными  организациями на дату  подачи  заявки на

участие  в  Конкурсе,  в  отношении  меня  не  осуществляется  процедура

банкротства, исполнительное производство, на имущество не наложен арест.

15. Настоящим   подтверждаю,  что  ознакомлен  и  согласен  с  условиями

проведения   конкурса,   предоставления   грантов   и   требованиями,

предъявляемыми к грантополучателям.

16. В  соответствии  с  Федеральным   законом  от  27.07.2006  N  152-ФЗ

"О персональных  данных"  выражаю   согласие на  обработку  персональных

данных,  переданных   мною  лично  и  содержащихся  в  базах  учреждений

(организаций).

   Дата ________________    __________________   __________________

                                 (Ф.И.О)              (подпись)