Приложение N 1. Форма заявления о выдаче дубликата договора аренды земли, договора безвозмездного срочного пользования земельным участком, договора безвозмездного пользования земельным участком, соглашения о праве ограниченного пользования земельным участком, соглашения об установлении сервитута на земельный участок, находящийся в государственной или муниципальной собственности

Информация об изменениях:

Приложение 1 изменено с 1 августа 2018 г. - Постановление Администрации г. Мурманска от 24 июля 2018 г. N 2265

См. предыдущую редакцию

Приложение N 1
к Регламенту

(с изменениями от 24 июля 2018 г.)

Форма
заявления о выдаче дубликата договора аренды земли, договора безвозмездного срочного пользования земельным участком, договора безвозмездного пользования земельным участком, соглашения о праве ограниченного пользования земельным участком, соглашения об установлении сервитута на земельный участок, находящийся в государственной или муниципальной собственности

                             Комитет имущественных отношений

                             города Мурманска

                             от*(1) ______________________________ ,

                              фамилия, имя и (при наличии) отчество

                             место жительства: _____________________

                             _____________________________________ ,

                                (индекс, страна/республика, край,

                                область, населенный пункт, улица,

                                     дом, корпус, квартира)

                             реквизиты   документа,  удостоверяющего

                             личность гражданина: __________________

                                              наименование документа

                             серия __________ номер ________________

                             выдан "_____" _____________ ______ года

                             _____________________________________ .

                                           (кем выдан)

                             от*(2) ______________________________ ,

                                    наименование юридического лица

                             место нахождения юридического лица:

                             _______________________________________

                             _____________________________________ ,

                             государственный  регистрационный  номер

                             записи  о  государственной  регистрации

                             юридического      лица     в     едином

                             государственном реестре юридических лиц

                             __________________________________*(3),

                             идентификационный                 номер

                             налогоплательщика ________________*(3).

Заявление
о выдаче дубликата договора аренды земли, договора безвозмездного срочного пользования земельным участком, договора безвозмездного пользования земельным участком, соглашения о праве ограниченного пользования земельным участком, соглашения об установлении сервитута на земельный участок, находящийся в государственной или муниципальной собственности

    Прошу изготовить и выдать дубликат _____________________________

____________________________________________________________________

        (указываются реквизиты документа, предмет документа)

в связи с утратой подлинника (может быть указана иная причина).

    Подтверждаю достоверность представленной информации.

    Я предупрежден(а) об ответственности за представление ложных или

неполных сведений. Настоящим во исполнение  требований  Федерального

закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О  персональных  данных"  даем  (даю)

свое  согласие  администрации  города  Мурманска  и  ее  структурным

подразделениям на обработку моих персональных  данных,  указанных  в

заявлении.   С    персональными    данными    может    производиться

автоматизированная   и  неавтоматизированная   обработка.  Настоящее

согласие выдано без ограничения срока его действия. Я могу  отозвать

вышеуказанное согласие, предоставив в администрацию города Мурманска

заявление в простой письменной форме.*(1)

    Приложение: ____________________________________________________

_________ ___________________ _______________________________

  (дата)       (подпись)           (расшифровка подписи)

____________________

*(1) для граждан

*(2) для юридических лиц

*(3) графа не заполняется, если Заявителем является иностранное юридическое лицо