Приложение N 1. Заявление о выдаче заключения о возможности быть усыновителями

Информация об изменениях:

Приложение 1 изменено с 3 апреля 2018 г. - Постановление Администрации г. Мурманска от 28 марта 2018 г. N 817

См. предыдущую редакцию

Приложение N 1
к административному регламенту
(с изменениями от 27 мая 2014 г., 25 марта 2015 г.,
7 апреля 2016 г., 12 апреля 2017 г., 28 марта 2018 г.)

                            Начальнику отдела опеки и попечительства

                            комитета по образованию администрации

                            города Мурманска

                            от _____________________________________

                              (Ф.И.О. одного из супругов полностью)

                            паспорт: _____________________________ ,

                                  (серия, номер, кем и когда выдан)

                            ______________________________________ ,

                            от _____________________________________

                                (Ф.И.О. второго супруга полностью)

                            паспорт: _____________________________ ,

                                  (серия, номер, кем и когда выдан)

                            ______________________________________ ,

                            проживающих по адресу: _________________

                            ________________________________________

Заявление

    Мы (Я) _________________________________________________________

                       (Ф.И.О., даты рождения)

____________________________________________________________________

просим (-шу) дать заключение о возможности быть усыновителями.

    Материальные возможности, жилищные условия, состояние здоровья и

характер работы позволяют нам усыновить ребенка.

    Дополнительно сообщаем (-аю) следующее:

1. Сведения о гражданах, зарегистрированных по месту нашего  (моего)

жительства:

____________________________________________________________________

    (указывается фамилия, имя, отчество (при наличии) граждан,

____________________________________________________________________

   дата их рождения, степень родства по отношению к Заявителям,

__________________________________________________________________ .

       с какого времени проживают на данной жилой площади)

2. Мы (Я) не относимся (-шусь) к числу лиц, указанных  в  подпунктах

9-11 пункта 1 статьи 127 Семейного кодекса Российской Федерации.

3.* Мы (Я) являемся (-юсь) получателями (-ем) пенсии _____________ ,

                                                      (вид пенсии)

СНИЛС N ____________________ , ежемесячный размер которой составляет

_____________________________ .

      (указать сумму)

_______________                        ________________

     (дата)                               (подпись)

____________________

* для граждан, основным источником доходов которых являются страховое обеспечение по обязательному пенсионному страхованию или иные пенсионные выплаты