Приложение 1. Заявление-обязательство супругов на произведение искусственной инсеминацию спермой донора

Приложение 1

к Инструкции по искусственной

инсеминации женщин спермой

донора по медицинским показаниям

Заявление-обязательство супругов

    Мы, супруги:

    Жена ________________________________________________________________

                       Ф.И.О., паспортные данные

    Муж  ________________________________________________________________

                       Ф.И.О., паспортные данные

    Находящиеся в зарегистрированном браке, свидетельство о браке

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                       номер, кем и когда выдано

     просим по  нашему  добровольному  согласию  произвести искусственную

инсеминацию спермой донора в ____________________________________________

_________________________________________________________________________

                      название лечебного учреждения

     Этим берем на себя равные права и обязанности родителей  в отношении

будущего ребенка по его  воспитанию   и   содержанию.   Мы   обязуемся не

предъявлять претензии к врачу, проводившему искусственную  инсеминацию, и

руководителю данного лечебного учреждения в случае отсутствия  эффекта от

применения   метода   искусственной   инсеминации,   рождения   ребенка с

аномалиями развития или с  ярко  выраженными  фенотипическими признаками,

отличающимися от нашей национальности.

     Мы обязуемся не устанавливать личность донора.

     Мы обязуемся сохранить тайну зачатия нашего ребенка.

     Подписи: Муж ____________________

     Жена ____________________________

     Дата ____________________________

     Заявление-обязательство заверено: руководитель учреждения

     дата _________________          подпись ___________________

Примечание:

Заявление-обязательство хранится в сейфе постоянно в учреждении, где производилась искусственная инсеминация.

По требованию супругов (женщины) заверенная копия заявления выдается им на руки.