Приложение 2. Заявление-обязательство донора о добровольном согласии быть донором спермы для использования ее при искусственной инсеминации женщин

Приложение 2

к Инструкции по искусственной

инсеминации женщин спермой

донора по медицинским показаниям

Заявление-обязательство донора

    Я ___________________________________________________________________

    (Ф.И.О., год  рождения, национальность, номер и серия паспорта

                    или удостоверения личности)

    Место постоянного жительства ________________________________________

     Заявляю,  что   добровольно   согласен   быть   донором   спермы для

использования ее при искусственной инсеминации женщин.

     Обязуюсь при проведении медицинского обследования и  собеседования с

психологом не скрывать перенесенных  мною  известных  мне  заболеваний, а

также сообщать правдивые сведения о моей наследственности  и  ответить на

все вопросы, поставленные врачебной комиссией.

     Обязуюсь соблюдать режим, предписанный мне врачом,  ответственным за

искусственную инсеминацию, и сообщать о всех изменениях в состоянии моего

здоровья в период моего донорства спермы.

     Я предупрежден, что оплата образца спермы не  будет  производиться в

процессе донорства, если показатели спермограммы не будут соответствовать

норме.

     Обязуюсь не устанавливать  личность  реципиентки,  а  также ребенка,

родившегося в результате оплодотворения женщины моей спермой.

     Я предупрежден об ответственности за опасность  заведомого заражения

реципиентки венерической болезнью в результате введения  моей  спермы при

искусственной инсеминации.

     Подпись донора ___________________

                                         Дата ___________________

     Заявление-обязательство заверено:

     Главный врач учреждения

                                         Дата ____________________

     Печать учреждения

     (ставится на подпись главного врача)

Примечание:

Заявление-обязательство донора заполняется донором на основании паспорта или удостоверения личности, заверяется главным врачом учреждения, хранится в отдельной папке в сейфе в течение 10 лет в учреждении, в котором проводится искусственная инсеминация.