Приложение N 1. Акт приемочной комиссии о приемке в эксплуатацию автомобильной дороги

Приложение N 1

к Правилам приемки в эксплуатацию

законченных строительством

федеральных автомобильных дорог

 

                                   Акт

               приемочной комиссии о приемке в эксплуатацию

                           автомобильной дороги

 

от "__"______________ 19___ г.                   г. __________________

 

Приемочная комиссия, назначенная ________________________________________

                                    (наименование органа, назначившего

_________________________________________________________________________

комиссию)          (приказом, постановлением, решением)

от "__"_____________ 19___ г. N ______________

в составе:

председателя __________________                  _________________

              (фамилия, и. о.)                      (должность)

и членов комиссии - представителей:

заказчика _____________________                  _________________

               (фамилия, и. о.)                     (должность)

органа управления дорожным хозяйством ____       _________________

подрядчика __________________________            _________________

проектировщика ______________________            _________________

ГАИ _________________________________            _________________

органа охраны окружающей природной среды___      _________________

_________________________________________________________________________

         (кроме вышепоименованных, указываются все представители

_________________________________________________________________________

         других организаций (учреждений), участвующие в качестве

_________________________________________________________________________

                            членов комиссии)

установила:

    1. Заказчиком _______________________________________________________

                                 (указать наименование)

предъявлена к приемке в эксплуатацию ____________________________________

                                              (указать наименование

_________________________________________________________________________

          автомобильной дороги (участка), ее административное

_________________________________________________________________________

         значение, вид строительства (новое или реконструкция)

_________________________________________________________________________

              и место расположения (область, район и др.)

    2. Строительство осуществлялось генеральным подрядчиком _____________

                                                               (указать

____________________, выполнившим ______________________________________,

   наименование)                          (указать виды работ)

и субподрядными организациями ___________________________________________

                                 (указать все организации и виды работ,

_________________________________________________________________________

    выполненные каждой организацией; при числе организаций более трех

_________________________________________________________________________

           перечень их указать в приложении к настоящему акту)

     3. Проектно-сметная    документация   на  строительство  разработана

генеральным проектировщиком________________________, выполнившим ________

                            (указать наименование)               (указать

__________________________________________, и субподрядными организациями

 части или разделы документации)

_________________________________________________________________________

       (указать все организации и выполненные ими части и разделы

_________________________________________________________________________

   документации; при числе организаций более трех перечень их указать

_________________________________________________________________________

                     в приложении к настоящему акту)

    4. Проектно-сметная документация утверждена _________________________

                                                   (указать наименование

_________________________________________________________________________

        органа, утвердившего (переутвердившего) проектно-сметную

_________________________________________________________________________

             документацию по автомобильной дороге (участку)

"___"____________ 19___ г. N _____________

    5. Строительство проведено на основании _____________________________

                                               (постановления, приказа,

_________________________________________________________________________

решения   от   "___"_________   19___   г. N____________________

_________________________________________________________________________

указать наименование органа, вынесшего решение)

    6. Строительно-монтажные работы осуществлены в сроки:

начало работ _______________________________

                        (месяц, год)

окончание работ ____________________________

                         (месяц, год)

    7. Приемочной комиссии представлены:

_________________________________________________________________________

         (документация согласно приложению N 3 Правил приемки в

_________________________________________________________________________

           эксплуатацию законченных строительством федеральных

_________________________________________________________________________

                          автомобильных дорог)

     8. Предъявленная  к  приемке  в  эксплуатацию  автомобильная  дорога

(очередь) имеет следующие основные показатели:

а) категория дороги                                _________________

б) протяженность дороги                            _______________км

в) ширина земляного полотна                        ________________м

г) ширина проезжей части                           ________________м

д) коэффициент сцепления (или шероховатость)       _________________

е) ровность                                        _________________

ж) габариты, расчетные нагрузки искусственных сооружений  __________

з) дорожная одежда (исключая мосты и путепроводы)   ________________

Конструктивные слои дорожной одежды

с указанием толщины по проекту                     От ПК до ПК Примечание

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

и) здания и сооружения дорожной и автотранспортной служб ________________

_________________________________________________________________________

к) природоохранные мероприятия __________________________________________

     9.  Пусковые  комплексы  (очереди)  автомобильной  дороги  приняты в

эксплуатацию приемочными комиссиями _____________________________________

                                         (указать наименование пусковых

_________________________________________________________________________

                        комплексов, дату приемки)

    10. Эксплуатационная организация и договорные условия: ______________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 

     11. Сметная стоимость по утвержденной проектно-сметной документации:

всего _________  тыс.  руб.,  в  том  числе  строительно-монтажных  работ

_____________ тыс.   руб.,    оборудования,    инструмента    и инвентаря

_________________ тыс. руб.

     12. Сметная стоимость основных  фондов,  принимаемых  в эксплуатацию

__________________ тыс. руб.

     13. Фактические затраты (для заказчика)_____________ тыс. руб.

 

        Объект сдал.                             Объект принял.

        Подрядчик:                               Заказчик:

    __________________                       ____________________

        (подпись)                                 (подпись)

     Приемочная   комиссия    рассмотрела    представленную документацию,

произвела осмотр автомобильной дороги в  натуре,  установила соответствие

выполненных  работ  проекту,  провела  дополнительные замеры и испытания:

_________________________________________________________________________

              (наименование видов замеров и испытаний)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 

    Решение приемочной комиссии:

    Предъявленную к приемке _____________________________________________

                                  (наименование автомобильной дороги,

_________________________________________________________________________

                                очереди)

принять в эксплуатацию.

    Приложения к акту:

    1. ___________________________

    2. ___________________________

    ______________________________

 

    Председатель комиссии           ___________ __________________

                                     (подпись)   (фамилия, и. о.)

    Члены комиссии:                 ___________ __________________

                                    ___________ __________________

                                    ___________ __________________

                                    ___________ __________________