Приложение N 4. Заявление о выдаче свидетельства о праве на получение социальной выплаты на приобретение (строительство) жилья

Информация об изменениях:

Нумерация приложения изменена с 16 марта 2019 г. - Постановление Администрации г. Мурманска от 12 марта 2019 г. N 891

Приложение N 4
к Административному регламенту
(с изменениями от 26 апреля 2013 г.
10 апреля 2014 г., 26 июня 2017 г., 12 марта 2019 г.)

_____________________________________________

(руководителю органа местного самоуправления

_____________________________________________

муниципального образования)

от гражданина(ки) __________________________,

(Ф.И.О.)

проживающего(ей) по адресу: _________________

_____________________________________________

(почтовый адрес места жительства)

Заявление

Прошу выдать мне, _________________________________________________,

(Ф.И.О.)

паспорт: серия ________ N _________, выданный ______________________

____________________________________________________________________

"___" ____________ ____ г.,  свидетельство  о  выделении  социальной

выплаты на приобретение (строительство) жилого помещения на территории

___________________________________________________________________.

            (наименование муниципального образования)

Состав семьи:

супруга (супруг) __________________________________________________,

                           (Ф.И.О., дата рождения)

паспорт: серия ____ N _________, выданный __________________________

____________________________________________________________________

"___" _________ ____ г., проживает по адресу: _____________________;

дети:

N п/п	Ф.И.О.	Год рождения	Серия, номер свидетельства о рождении (паспорта), кем и когда выдано	Проживает по адресу

Согласен  (на)  на   исключение  меня  из   очереди  на    улучшение

жилищных условий    после    приобретения   (строительства)   жилого

помещения с использованием средств социальной выплаты,предоставляемой

на основании свидетельства.

К заявлению мною прилагаются следующие документы:

1) ________________________________________________________________;

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

2) ________________________________________________________________;

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

3) ________________________________________________________________;

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

4) ________________________________________________________________;

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

5) ________________________________________________________________;

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

6) ________________________________________________________________;.

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

С  условиями  получения  и  использования  свидетельства ознакомлен(а)и

обязуюсь их выполнять.

______________      ____________________         ___________________

(дата)                 (подпись)                     (Ф.И.О.)

Совершеннолетние члены семьи с заявлением согласны:

1) __________________________________________________ _____________.

(Ф.И.О.)                               (подпись)

2) __________________________________________________ _____________.

(Ф.И.О.)                               (подпись)

3) __________________________________________________ _____________.

(Ф.И.О.)                               (подпись)