Приложение N 1. Форма заявления о выдаче разрешения на использование земель или земельных участков, находящихся в собственности муниципального образования город Мурманск, а также земельных участков, государственная собственность на которые не разграничена, расположенных на территории муниципального образования город Мурманск, без предоставления земельных участков и установления сервитута

Приложение N 1
к Регламенту

Форма заявления
о выдаче разрешения на использование земель или земельных участков, находящихся в собственности муниципального образования город Мурманск, а также земельных участков, государственная собственность на которые не разграничена, расположенных на территории муниципального образования город Мурманск, без предоставления земельных участков и установления сервитута, публичного сервитута

                          Председателю комитета градостроительства

                          и территориального развития администрации

                          города Мурманска

                          от <1> _______________________________________,

                          (фамилия, имя и (при наличии) отчество)

                          место жительства: _____________________________

                          ______________________________________________,

                            (индекс, страна/республика, край, область,

                          населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира)

                           реквизиты документа, удостоверяющего личность

                          гражданина: ___________________________________

                          наименование документа ________________________

                          серия _____________ номер _____________________

                          выдан "_____"_____________________________ года

                          ______________________________________________.

                                             (кем выдан)

                          от <2> _______________________________________,

                                    (наименование юридического лица)

                          место нахождения юридического лица: ___________

                          ______________________________________________,

                          государственный регистрационный номер записи

                          о государственной регистрации юридического лица

                          в едином государственном реестре юридических лиц

                          ___________________________________________ <3>,

                          идентификационный номер налогоплательщика

                          ___________________________________________ <3>.

                          Почтовый адрес ________________________________,

                          (почтовый индекс, субъект Российской Федерации,

                               город (волость и т.п.), улица (проспект,

                               переулок и т.п.), дом (владение и т.п.),

                                    адрес электронной почты

                          _______________________________________________,

                          номер телефона для связи с заявителем

                          (представителем заявителя)

                           _____________________________________ .<1> <2>

Заявление
о выдаче Разрешения на использование земель или земельных участков, находящихся в собственности муниципального образования город Мурманск, а также земельных участков, государственная собственность на которые не разграничена, расположенных на территории муниципального образования город Мурманск, без предоставления земельных участков и установления сервитута, публичного сервитута

     Прошу выдать Разрешение на использование ___________________________

________________________________________________________________________,

       (земель, земельного участка или части земельного участка)

с кадастровым N _________________________________________________________

                  (в случае использования всего земельного участка)

_________________________________________________________________________

      (указать координаты характерных точек границ территории, если

   предполагается использование земель или части земельного участка)

для целей _______________________________________________________________

(указать цель использования земельного участка (части земельного участка)

________________________________________________________________________,

на срок ________________________________________________________________.

Подтверждаю достоверность представленной информации.

Я предупрежден(а) об ответственности за представление ложных или неполных сведений. Настоящим во исполнение требований Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю (даем) свое согласие администрации города Мурманска и ее структурным подразделениям на обработку моих персональных данных, указанных в заявлении.

С персональными данными может производиться автоматизированная и неавтоматизированная обработка. Настоящее согласие выдано без ограничения срока его действия. Я могу отозвать вышеуказанное согласие, предоставив в администрацию города Мурманска заявление в простой письменной форме <1>.

Приложение:

а) документ, удостоверяющий личность гражданина (паспорт гражданина Российской Федерации, удостоверяющий личность гражданина Российской Федерации на территории Российской Федерации);

б) документ, удостоверяющий личность представителя заявителя, и документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя, в случае, если заявление подается представителем заявителя;

в) схема границ предполагаемых к использованию земель или части земельного участка на кадастровом плане территории с указанием координат характерных точек границ территории - в случае если планируется использовать земли или часть земельного участка (с использованием системы координат, применяемой при ведении государственного кадастра недвижимости).

г) выписка из ЕГРН об объекте недвижимости (об испрашиваемом земельном участке) <4>;

д) выписка из Единого государственного реестра юридических лиц <4>;

е) выписка из Единого государственного реестра индивидуальных предпринимателей <4>.

___________ ___________________ _________________________________________

   (дата)       (подпись)                (расшифровка подписи)

--------------------------------

<1> для граждан

<2> для юридических лиц

<3> графа не заполняется, если заявителем является иностранное юридическое лицо

<4> документы, обязанность по предоставлению которых не возложена на заявителя