Приложение N 1. Заявление о назначении и выплате вознаграждения приемным родителям

Приложение N 1

                                 В отдел опеки и попечительства комитета

                                 по образованию администрации города

                                 Мурманска

                                 ______________________________________,

                                     (Ф.И.О. опекуна (попечителя),

                                         приемного родителя)

                                 проживающего(ей) по адресу: г. Мурманск

                                 _______________________________________

                                 _______________________________________

                                 паспорт: серия_________ номер _________

                                 выдан "____" __________________________

                                 _______________________________________

Заявление

     Прошу назначить и выплачивать вознаграждение за воспитание приемного

ребенка _______________________________________________________________.

                 (Ф.И.О. приемного ребенка, дата рождения)

     Договор о приемной семье заключен ________________________________.

                                          (дата заключения договора)

     Денежные средства прошу перечислять на мой счет

__________________________________________________, открытый в кредитной

                  (номер счета)

организации ________________________________ .

               (указать название банка)

     Я, ________________________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество)

даю согласие на обработку и использование моих персональных данных,

содержащихся в настоящем заявлении.

______________    _____________________    "___"______________ 20_____г.

   (подпись)  (Ф.И.О. приемного родителя)