Приложение N 3. Заявление на использование изображения герба муниципального образования город Мурманск

Приложение N 3
к Административному регламенту

Заявление
на использование изображения герба муниципального образования город Мурманск

Заявитель _______________________________________________________________

           (полное наименование юридического лица, Ф.И.О. руководителя

_________________________________________________________________________

             Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

Местонахождение   юридического  лица  (индивидуального  предпринимателя),

почтовый адрес: _________________________________________________________

Контактные телефоны _____________________________________________________

ОГРН N____________________________, ИНН N________________________________

Прошу   Вас   выдать   разрешение   на  использование  изображения  герба

муниципального образования город Мурманск с "____" ____________ 20____ г.

по "____" __________ 20____ г.

для использования в целях ______________________________________________.

 (применение изображения герба муниципального образования город Мурманск)

С  порядком   выдачи   разрешений   на  использование  изображения  герба

муниципального образования город Мурманск ознакомлен(а) _________________

                                                            (подпись)

Приложение: перечень прилагаемых документов.

"_____" _____________20____года  /__________________/___________________/

  дата подачи заявления            Ф.И.О. заявителя   подпись заявителя