Приложение N 1. Заявление гражданина о временном назначении опекуном (попечителем)

Информация об изменениях:

Нумерация приложения изменена с 25 июня 2019 г. - Постановление Администрации г. Мурманска от 18 июня 2019 г. N 2061

Приложение N 1
к административному регламенту
(с изменениями от 18 июня 2019 г.)

                               Заместителю главы администрации

                               города Мурманска - начальнику  управления

                               _________________________________________

                               административного округа города Мурманска

                               от ______________________________________

                                        (фамилия, имя, отчество)

                          Заявление гражданина

   о временном назначении опекуном (попечителем) несовершеннолетнего

Я, ____________________________________________________________________,

                    (фамилия, имя, отчество Заявителя)

Гражданство ____________________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность: _____________________________________

                                            (когда и кем выдан)

Место жительства _______________________________________________________

                  (адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)

Место пребывания _______________________________________________________

                         (адрес места фактического проживания)

прошу временно назначить меня опекуном (попечителем) несовершеннолетнего

________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество несовершеннолетнего, число, месяц, год рождения

_______________                                   ______________________

    (дата)                                               (подпись)