Приложение N 2. Заявление родителей (единственного родителя) о назначении ребенку опекуна (попечителя)

Информация об изменениях:

Приложение 2 изменено с 25 июня 2019 г. - Постановление Администрации г. Мурманска от 18 июня 2019 г. N 2061

См. предыдущую редакцию

Приложение N 2
к административному регламенту
(с изменениями от 18 июня 2019 г.)

                              Заместителю главы администрации города

                              Мурманска - начальнику управления

                              ___________________________________________

                              административного  округа  города Мурманска

                              от ________________________________________

                                 (фамилия, имя, отчество одного родителя)

                              паспорт ___________________________________

                                               (серия, номер)

                              выдан _____________________________________

                                             (когда и кем выдан)

                              от ________________________________________

                                (фамилия, имя, отчество второго родителя)

                              паспорт ___________________________________

                                              (серия, номер)

                              выдан _____________________________________

                                             (когда и кем выдан)

                              зарегистрированных  по  адресу: г. Мурманск

                              ___________________________________________

             Заявление родителей (единственного родителя)

              о назначении ребенку опекуна (попечителя)

     Мы (Я), ____________________________________________________________

            (фамилия, имя, отчество родителей или единственного родителя)

  просим (прошу) на период с ______________ по ________________ назначить

  гражданина (гражданку) ________________________________________________

                              (фамилия, имя, отчество, дата рождения

  ______________________________________________________________________,

    гражданина (гражданки), степень родства по отношению к ребенку)

  паспорт ______________________________________________________________,

        (серия, номер паспорта гражданина (гражданки), когда и кем выдан)

  зарегистрированного по адресу: _______________________________________,

                                        (указать адрес регистрации)

  фактически проживающего по адресу: ___________________________________,

                                  (указать адрес фактического проживания)

  опекуном (попечителем) нашего (моего) ребенка ________________________.

                                                (фамилия, имя, отчество

                                                 дата рождения ребенка)

  Необходимость временного назначения опекуна (попечителя) нашему (моему)

  ребенку связана с тем, что ____________________________________________

                            (указываются уважительные причины, по которым

  _______________________________________________________________________

    родители не могут временно исполнять свои родительские обязанности)

  Письменное согласие гражданина (гражданки) ____________________________

                                             (фамилия, имя, отчество)

  с временным назначением его (ее) опекуном (попечителем)  нашего (моего)

  ребенка.

  __________                                          ___________________

    (дата)                                                 (подпись)