Приложение N 3. Согласие на обработку персональных данных

Приложение N 3
к административному регламенту

Согласие
на обработку персональных данных

Я, _________________________________________________________________________ ______ ,

                        (фамилия, имя, отчество субъекта персональных данных)

в соответствии с пунктом 4 статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", зарегистрирован(а) по адресу:

_________________________________________________________________________ ________________ ,

документ, удостоверяющий личность: ________________________________________________________

_________________________________________________________________________ ________________ ,

   (наименование документа, N, сведения о дате выдачи документа и выдавшем его органе)

в целях выдачи комитетом по развитию городского хозяйства администрации города Мурманска разрешения на выполнение авиационных работ, парашютных прыжков, демонстрационных полетов воздушных судов, полетов беспилотных летательных аппаратов, подъемов привязных аэростатов над территорией муниципального образования город Мурманск, а также посадок (взлетов) на расположенные в границах муниципального образования город Мурманск площадки, сведения о которых не опубликованы в документах аэронавигационной информации, даю согласие комитету по развитию городского хозяйства администрации города Мурманска, находящемуся по адресу: г. Мурманск, ул. Профсоюзов, дом 20, на обработку (то есть на совершение действий, предусмотренных пунктом 3 статьи 3 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных") моих персональных данных, а именно: фамилия, имя, отчество, номер документа, удостоверяющего личность, сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе, а также адрес моей регистрации по месту жительства (пребывания), позволяющих меня идентифицировать, ставших известными комитету по развитию городского хозяйства администрации города Мурманска, то есть на совершение действий, предусмотренных пунктом 3 статьи 3 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

Настоящее согласие действует со дня его подписания до дня его отзыва в письменной форме. Согласие может быть отозвано путем подачи в комитет по развитию городского хозяйства администрации города Мурманска письменного заявления, не менее чем за один месяц до отзыва согласия.

"___" ______________ __________ г.

Субъект персональных данных:

_____________/_________________

     (подпись)            (Ф.И.О.)