Приложение 1. Форма "Подписной лист"

ПОДПИСНОЙ ЛИСТ Номер регистрационного свидетельства ______________________________ Дата регистрации __________________________________________________ Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем инициативу о проведении референдума в Кировской области по вопросу: _______________________ ___________________________________________________________________ NN пп Фамилия, Дата рождения Адрес Серия и Дата Подпись имя, (в возрасте места номер подписания отчество 18 лет - число жительства паспорта и месяц рожд.) или зам. его док. ___________________________________________________________________ 1 _________________________________________________________________ 2 _________________________________________________________________ Подписной лист удостоверяю ________________________________________ ___________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество, место жительства, серия и номер паспорта или заменяющего его документа лица, собиравшего подписи) (Подпись и дата) Уполномоченный инициативной группы избирателей ____________________ ___________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество, место жительства, серия и номер паспорта или заменяющего его документа уполномоченного инициативной группы избирателей) (Подпись и дата)