Приложение 1. Подписной лист

Приложение 1

Подписной лист

  Номер регистрационного свидетельства __________________________________

  Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение избирательным

объединением _________________________________ кандидатом на должность

Губернатора Кировской области

_______________________________ родившегося _____________________________

  работающего ___________________________________________________________

  проживающего в ________________________________________________________

  NN  Дата рождения   Адрес    Серия и N         Дата       Подпись

 п/п  (в возрасте 18  места    паспорта или   подписания

      лет- число и    житель-  заменяющего

      месяц рождения) ства     его документа

  1 _____________________________________________________________________

  2 _____________________________________________________________________

  Подписной лист удостоверяю: ___________________________________________

  _______________________________________________________________________

  (Фамилия, имя, отчество, место жительства, серия и номер паспорта

  или заменяющего его документа лица, собиравшего подписи)

  (Подпись и дата)

  Уполномоченный избирательного объединения: ____________________________

  _______________________________________________________________________

  (Фамилия, имя, отчество, место жительства, серия и номер паспорта

  или заменяющего его документа уполномоченного избирательного

  объединения)

  (Подпись и дата)