Приложение. Подписной лист

Приложение

                           Подписной лист

   Номер регистрационного свидетельства _________________________________

   Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем инициативу о  проведении  референ-

дума по вопросу:

   ______________________________________________________________________

   ______________________________________________________________________

   ______________________________________________________________________

NN Фамилия, п/п имя, отчество

Дата рождения (в возрасте 18 лет - число и месяц рождения)

Адрес места жительства

Серия и номер паспорта или заме- няющего его документа

Дата Подпись подпи сания

   1. ___________________________________________________________________

   2. ___________________________________________________________________

   Подписной лист удостоверяю ___________________________________________

   ______________________________________________________________________

   ______________________________________________________________________

   (фамилия, имя, отчество, место жительства, серия и номер паспорта  или

   заменяющего его документа лица, собиравшего подписи)

   (Подпись и дата)

   Уполномоченный инициативной группой избирателей ______________________

   ______________________________________________________________________

   (фамилия, имя, отчество, место жительства, серия и номер паспорта  или

   заменяющего  его  документа   уполномоченного   инициативной   группой

   избирателей)

   (Подпись и дата)