Приложение N 2. Лицензия

Приложение N 2
к Временному положениюо порядке и условиях выдачи
физическим лицам лицензий на
определенные виды медицинской
деятельности

Образец

Российская Федерация

Областная комиссия по

лицензированию и сертификации

(аккредитации) при департаменте

здравоохранения,

физкультуры и спорта

администрации области

                                Лицензия

                         ВМ N _________________

Выдана_______________________________________ ___________________________

                       (фамилия, имя, отчество)

Паспорт N________серия_____________выдан_________________________________

_________________________________________"___"___________________199___г.

Адрес____________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

На осуществление_________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Основание:   решение    областной    комиссии    по    лицензированию   и

                         сертификации от "___"____________________199__г.

                    Свидетельство о государственной регистрации

                    N_______от___________________199__г.

Настоящая     лицензия    дает   право    на   осуществление  медицинской

деятельности  согласно  протоколу  на   территории   Кировской    области

Дата выдачи лицензии "___"________________199__г.

Лицензия действительна с"___"_______________199__г. по __________________

                                                      ____________199__г.

Лицензия без протокола недействительна

Председатель

лицензионной комиссии                           _________________________

                                                        (подпись)

М.П.