Приложение N 1. Заявление на получение лицензии на медицинскую деятельность для физического лица

Приложение N 1
к Временному положениюо порядке и условиях выдачи
физическим лицам лицензий на
определенные виды медицинской
деятельности

Заявление
на получение лицензии на медицинскую деятельность для физического лица

Заявитель________________________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество)

Паспорт N________серия________выдан______________________________________

__________________________________"___"___________________________199__г.

Адрес:___________________________________________________________________

___________________________________телефон_______________________________

Сертификат специалиста___________________________________________________

                                 (номер, кем выдан)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                          (полное название)

Виды заявленной деятельности_____________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Место осуществления деятельности_________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

На срок с "___"_______________199__г.        по "___"_____________199__г.

       С  условиями  и  требованиями  лицензирования,  а  также законами,

правилами и  положениями,    регулирующими   осуществление    медицинской

деятельности ознакомлен и обязуюсь выполнять.

"___"_______________199__г.                       _______________________

                                                        (подпись)