Приложение. Подписной лист Кировской области

Приложение
к Закону Кировской области
"О референдуме Кировской области"
от 4 ноября 1999 г. N 141-ЗО

                      Подписной лист Кировской области

   Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем инициативную группу, выступившую с

инициативой  проведения   референдума   Кировской   области  с   вопросом

(вопросами) "____________________________________________________________

_________" и зарегистрированную _________________________________________

_________________________________________________________________________

    (наименование органа, выдавшего регистрационное свидетельство)

Регистрационное свидетельство N _____, выданное "___"____________________

N п.п.

Фамилия, имя, отчество

Дата рождения (число, месяц,год)

Адрес места жительства

Паспорт или заменяющий его документ (серия и номер

Дата внесения подписи

Подпись

-------------------------------------------------------------------------

-------------------------------------------------------------------------

-------------------------------------------------------------------------

-------------------------------------------------------------------------

     Подписной лист удостоверяю: ________________________________________

_________________________________________________________________________

(Фамилия, имя, отчество, адрес места  жительства, дата рождения,  серия и

 номер паспорта или заменяющего его документа лица, собиравшего подписи)

                                            _____________________________

                                            (подпись и дата ее внесения)

        Уполномоченный представитель инициативной группы:

_________________________________________________________________________

(Фамилия,  имя,  отчество, адрес места жительства, дата рождения, серия и

номер    паспорта   или    заменяющего   его  документа   уполномоченного

представителя инициативной  группы по  проведению  референдума  Кировской

области)

                                            _____________________________

                                            (подпись и дата ее внесения)